延伸护理在肩关节镜下肩袖损伤修复患者术后康复中的应用

　　延伸护理在肩关节镜下肩袖损伤修复患者术后康复中的应用

　　刘杏元

作者单位：310003杭州市浙江省浙江大学附属第一医院骨科

　　刘杏元：女，本科，主管护师

　　【摘要】 目的探讨延伸护理对关节镜下肩袖损伤修复术后患者功能训练效果的影响。方法选取2017年1月至2017年6月我院收治的150例行关节镜下肩袖损伤修复术患者为研究对象，随机将其等分为观察组和对照组，对照组给予术后常规护理，观察组在对照组基础上给予个性化延伸护理。术后6个月，采用Constant Murley评分法评价患者肩关节功能，采用焦虑和抑郁自评表(SAS和SDS)评价患者心理状态，并比较两组临床疗效。结果观察组患者术后6个月Constant Murley评分显示，疼痛、肩关节活动度、日常生活和肌力得分均高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05);两组患者SAS，SDS评分比较，差异有统计学意义(P<0.05);观察组临床疗效高于对照组，两组比较差异有统计学意义(P<0. 05)。结论对肩关节镜下肩袖损伤修复术后患者实施延伸护理干预，能够有效改善患者肩关节运动功能，缓解肩关节疼痛，提高肌力和日常生活能力，改善患者心理状态，临床疗效优于常规护理，值得临床推广应用。

　　【关键词】延伸护理;肩关节镜;肩袖损伤修复术;康复训练;心理状态

　　肩袖是覆盖于肩关节前、上、后方之肩胛下肌、冈上肌、冈下肌、小圆肌等肌腱组织的总称…，位于肩峰和三角肌下方，与关节囊紧密相连。肩袖的功能是在上臂外展过程中使肱骨头向关节盂方向拉近，维持肱骨头与关节盂的正常支点关节。肩袖损伤后这一功能减弱或丧失，严重影响上肢运动。关节镜修复术是治疗肩袖损伤的重要方法，其疗效已经在临床试验中得到证实‘纠。术后1年内为肩关节功能恢复期，这一时期的护理质量和方法直接决定了关节功能预后和患者生活质量M1。我院自2017年初对该类患者实施延伸护理干预，效果显著，现报道如下。

　　1 资料与方法

　　1.1 -般资料选取2017年1月至2017年6月我院收治的150例行关节镜下肩袖损伤修复术患者为研究对象。所有患者均经病史、症状、体征结合影像学检查确定诊断，行全麻下关节镜+肩袖损伤修复术，术后6个月内坚持规律接受康复训练及随访，能够正常交流，自愿加入本研究并签署知情同意书，本研究经我愿伦理委员会认证批准。排除标准：康复期再次受外伤者;合并脑血管病或偏瘫者;心、肝、肾功能不全者;心理疾病者。随机将患者等分为观察组和对照组，观察组男52例，女23例;平均年龄( 53. 70±8.70)岁，平均病程(4.20±1.50)个月，患侧肩关节Constant Murley评分(20. 50±4. 30)分;对照组男50例，女25例;平均年龄(52. 10±9. 30)岁;平均病程(4.40 *1. 70)个月;患侧肩关节ConstantMurley评分(21.40 +4.70)分。两组患者的性别、年龄、病程等方面比较，差异无统计学意义(JP>0.05)，具有可比性。

　　1.2方法两组患者均接受围手术期常规护理，术后功能康复训练及出院指导和随访。对照组采用定期门诊复查随访体系，观察组采用延伸护理，责任护士通过电话、微信、视频、上门探访等多种方式，为患者提供为期6个月的专业康复指导。具体方法如下：

　　1.2.1科学饮食指导术后1~2周嘱患者清淡饮食，以优质蛋白质、纤维素及富含维生素的食物为主，如新鲜果蔬、豆制品、鱼汤等;第3周开始逐渐增强营养的摄入，如骨头汤、动物肝脏、鱼类等可促进骨骼生长和切口愈合的食物;第5周开始增加钙、锰、铁等微量元素的摄入，如海产品、小麦等。禁食辛辣、油腻、刺激、致敏等食物，禁烟酒。

　　1.2.2术后1—7周康复锻炼(1)建立个人资料，制定个性化功能训练计划，讲解功能训练的目的和意义取得患者配合，此阶段进行肢体远端到近端训练，如同侧握拳、伸指、屈腕、伸腕、前臂旋前、旋后等指、腕、肘关节主动运动，要求动作充分且有一定力度，肩关节做由健侧辅助的被动运动，训练后冰敷30 min。(2)3周内指导患者采用肩吊带保护，告知其不负重及过分用力，可进行圈、钟摆轻度锻炼，活动时健手辅助患侧上肢做前后左右摆动或顺、逆时针划圈;手腕、前臂及肘的相邻关节活动练习：均为每天3次，每次5·10个;护理人员协助患者进行肩部冰敷，以此减轻肿胀，提高患者痛阈，同时抬高患肢，被动活动肩部以减少粘连。.每天3~6次，每次20—30 min。(3)术后第1天始被动活动肩关节前屈和体侧外旋，术后第3～4天开始被动活动肩关节外展、内旋及外展外旋。(4)术后2周拆线，指导患者进行三角肌等长收缩训练。分别锻炼前、中、后部，均为每天3次，每次5—10个。

　　1.2.3术后8—11周康复锻炼指导患者进行肩关节钟摆训练，以及外旋、外展、内旋、内收、上举等被动训练，如站立位利用棍棒等进行前屈、外展、外旋等练习，均为每天3次，每次5—10个;继续肩部肌肉等长收缩练习，训练时保持躯干、患侧肩、上肢保持不动姿势。避免双上肢高于肩膀水平面;鼓励患肢参与日常生活如洗脸、穿衣、梳头等，穿衣、梳头前可先热敷，肌肉放松后开始训练，避免患侧负重，练习时不要快速反复重复同一动作，尽量用患侧进行日常活动;以上训练强度以不引起肩关节疼痛为宜。

　　1.2.4术后12周康复锻炼除了继续强化之前的动作外，指导患者肩关节主动运动，增加抗阻力训练和本体感觉训练，可利用门、桌子等进行肩关节各方向牵拉，每天3次，每次5—10个，每次持续10~ 20 s;利用哑铃、弹力带等进行各方向力量练习，每天2~3次，每次15个，到达终末点时需持续5～10 s。但不能参加体育运动。

　　1.2.5 随访及探视观察患者切口愈合情况，注意局部卫生，勤换衣物避免切口感染，密切观察肩关节恢复情况，及时发现并处理相关并发症。随访时态度和蔼，语气温和，注意患者心理状态和负面情绪来源及时进行鼓励、安慰等有效的心理疏导，为患者树立信心，充分发挥家庭的力量。

　　1.3观察指标(1)术后6个月采用Constant Murley肩关节评分法评估关节功能。包括疼痛(15分)、日常活动(20分)、关节活动度(40分)和肌力(25分)，分值越高，功能恢复越好。(2)于出院前及术后6个月采用焦虑、抑郁自评量表(SAS，SDS评分)评估患者心理状态，分值越高，焦虑/抑郁越严重。(3)术后6个月进行临床疗效判定。局部无压痛，无活动受限，肌力V级为优;活动轻度受限(外展≥32。、内收≥16。、前屈≥80。、后伸≥40。)，肌力为IV级为良;外展幅度增加≥60。、内旋、外旋幅度增加≥40。，肌力较术前改善为可;肩关节活动明显受限，局部压痛或肌力较前无明显改善为差。

　　1.4统计学处理采用SPSS 21.0统计学软件，计量资料比较采用两独立样本的f’检验或重复测量设计的方差分析，等级资料比较采用两独立样本Wilcoxon秩和检验。检验水准仪=0. 05。

　　2 结果

　　2.1 两组患者术后6个月Constant Murley肩关节评分比较(表1)

　　表1两组患者术后6个月Constant Murley肩关节评分比较(分，;±5)

　　2.2两组患者干预前后SAS，SDS评分比较

　　注：两组患者干预前后SAS，SDS评分比较，组间、不同时间点、组间与不同时间点交互作用差异有统计学意义，P <0. 05

　　2.3两组患者临床疗效比较

　　3 讨论

　　肩关节由肱骨头与肩胛骨的关节盂构成，是人体活动度大的关节，同时也是稳定性差的关节。肩袖是肩关节稳定性的保护装置，是由肩胛下肌、冈上肌、冈下肌、小圆肌等肌腱组织构成，与关节囊紧密相连，起到防止肩关节过度外展的作用，在长期运动、撞击等情况下极易受到损伤。肩袖损伤后引起关节疼痛和活动受限，严重者可发生关节挛缩影响生活质量。有效的外科治疗及术后康复是改善预后的关键。随着关节镜技术的不断发展，微创术凭借创伤小、术后恢复快等优势逐渐取代了传统手术，成为治疗肩袖损伤的主要手术方式，但对于术后康复及护理干预方式颇有争议。肩袖损伤术后恢复期一般为12个月，在此期间内接受完善的高质量的术后康复及治疗是改善肩关节活动度和患者生活质量的关键。延伸护理是根据患者在院期间设置的个性化康复及护理计划，并在患者出院后由专业人员通过电话、微信视频以及上门探访等方式提供系统指导和训练，以期为患者提供整个恢复期系统完整的康复治疗及健康指导。

　　本研究比较实施延伸护理的观察组与常规护理的对照组患者肩关节功能恢复、心理状态及临床疗效。首先，术后6个月肩关节Constant Murley评分显示，观察组疼痛、肩关节活动度、日常生活和肌力得分均高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。延伸护理在肩关节康复训练中采取了阶段式训练，根据患者恢复情况在不同的时期给予不同训练强度和训练方式。训练时遵从循序渐进的原则，运动幅度由小到大。通常术后6周内是关节愈合期，为了保证组织充分愈合，传统护理规定术后6周内应该严格制动，但是近年来有研究显示，制动2周以上关节活动能力便会因纤维结缔组织过度融合而丧失，制动超过4周发生关节挛缩的风险将提高3~4倍，以上情况均可影响关节活动度和术后肌力，因此第1阶段训练在术后1周进行，为腕、肘关节小幅度主动运动和肩关节小幅度被动前伸，目的是避免因局部血液循环障碍引起关节融合和挛缩。此外，延伸护理在康复训练后实施冰敷，能够有效减轻局部肿胀和缓解疼痛，从而减少疼痛对于主动运动的影响。腱一骨愈合的时间为6~8周，因此术后8周内应避免肩关节外旋、外展和后伸运动。本研究显示，实施延伸护理的观察组SDS和SAS评分显著低于常规护理组，两组比较存在统计学差异(P<0.05)，因为延伸性护理，在进行随访时态度和蔼，语气温和，注意患者心理状态和负面情绪来源及时进行鼓励、安慰等有效的心理疏导，长期地通过现代化的通讯聊天方式来向患者详细地介绍肩袖损伤修复过程中需要注意事项同时对该病的良好预后进行宣讲，使患者树立疾病恢复的信心，充分调节患者焦虑和抑郁的现状。同时嘱咐患者家属在出院后充分发挥家庭的力量，创造良好的疾病恢复氛围。研究还表明，延续性护理组的疗效显著优于常规护理组，可见延续性护理在促进关节镜下肩袖损伤恢复中具有重要价值。

　　综上所述，肩关节镜下肩袖损伤修复术实施延伸护理干预，能够有效改善术后肩关节运动功能、缓解肩关节疼痛、提高肌力和日常生活能力，改善患者心理状态，临床疗效优于常规护理，值得临床推广应用。

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