前瞻性护理对下肢骨折患者膝关节功能及预后的影响

　　前瞻性护理对下肢骨折患者膝关节功能及预后的影响

　　徐小妹

　　摘要 目的探讨前瞻性护理对下肢骨折患者膝关节功能及预后恢复的影响。方法选取2016年1月-2016年12月间本院收治的98例下肢骨折患者作为研究对象，采用随机数字法分成观察组与对照组各49例，其中对照组给予临床常规护理，观察组均给予前瞻性护理干预。观察并记录两组首次翻身时间、功能锻炼时间及住院时间，比较两组并发症发生情况，采用Lysholm膝关节评分量表对两组护理干预前后的膝关节功能进行评价，采用ADL评分法中的巴氏指数(Barthel指数)对两组护理干预前、护理干预后6个月的日常生活能力进行评价。结果观察组首次翻身时间、功能锻炼时间、住院时间均较对照组明显缩短：压疮、便秘、关节肿胀僵硬、下肢缩短、感染及静脉血栓等并发症发生率18.40/0显著低于对照组59.2%;护理干预后膝关节功能评分、优良率均明显高于对照组：护理干预后6个月观察组Barthel指数及ADL评级均明显优于对照组;以上两组差异均具有统计学意义(.P<0.05)。结论 前瞻性护理能明显缩短下肢骨折患者的身体恢复时间，显著提高患者膝关节功能恢复优良率，临床并发症少，预后生活质量高，可在临床中大力推广。

　　关键词：前瞻性护理;下肢骨折;膝关节功能;日常生活能力

　　中图分类号：R473.6 文献标识码：B 文章编号：1006-6411( 2018) 15-01叭-04

　　下肢骨折在临床上属于常见的外伤性骨折疾病，多以手术治疗为首选，但是由于术后的制动需要以及患者对骨折疾病的认知不足，往往会导致并发症——膝关节僵硬[1]。如果这一状态没有得到及时干预和纠正，不仅加剧患者的心理应激，而且还会降低术后疗效，严重影响患者的治疗依从性及导致生活质量下降[2]。前瞻性护理是指护理人员根据患者病情发展的客观规律并结合临床实际，对患者可能出现的病情变化进行预想并提前做好应对措施，从而达到防患丁未然的目的和效果的一种新型护理模式[3]。为进一步r解前瞻性护理在下肢骨折患者干预的临床效果，并为基层医院提供相关指导性的操作和建}义，本科室于2016年开展了前瞻性护理对下肢骨折患者膝关节功能及预后恢复的临床研究，并取得了较为满意的成果，现报告如下。

　　1资料与方法

　　1.1临床资料选取2016年1月-2016年12月间本院收治的98例下肢骨折患者作为研究对象，人院时均有明确的膝关节外伤史，临床均不同程度地表现为膝关节疼痛、肿胀、屈膝受限，均经临床X线片检查确诊[4。。采用随机数字表法分成观察组与对照组各49例，其中对照组患者给予临床常规护理，观察组患者均给予前瞻性护理干预。两组患者及家属均被告知本研究并签署知情同意书，已排除严重肝肾功能异常患者、心脑血管疾病患者、血液系统疾病患者、精神类疾病史患者、意识模糊或意识障碍患者、不能配合完成本研究患者。对照组男27例，女22例;年龄28-62岁，平均年龄(43.8±3.5)岁;骨折类型：股骨颈骨折12例，股骨干骨折10例，髌骨骨折12例，胫腓骨骨折7例，股骨粗隆骨折8例：致伤原因：交通事故伤29例，高空坠落伤20例;文化程度：初中及以下8例，中专或高中14例，大专及以上27例。观察组男25例，女24例：年龄29-65岁，平均年龄(44.4±3.8)岁;骨折类型：股骨颈骨折13例，股骨干骨折9例，髌骨骨折13例，胫腓骨骨折5例，股骨粗隆骨折9例;致伤原因：交通事故伤28例，高空坠落伤21例;文化程度：初中及以下9例，中专或高中15例，大专及以上25例。两组在以上性别、年龄、骨折类型、致伤原因等一般资料上差异均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

　　1.2方法两组人院后均给予相对应的下肢骨折手术及常规抗感染治疗，其中对照组均给予临床常规护理，包括入院常规宣教、术前告知、术后疼痛护理、并发症对症处理即康复指导等。

　　观察组均采用前瞻性护理干预，具体内容及措施如下：

　　1.2.1 成立前瞻眭护理十预小组 以科室护士长为组长，选拔临床临床经验丰富的主管护师2名、护士6名组成并成立前瞻性护理干预小组(以下简称“前瞻小组”)。前瞻小组通过多轮讨论明确了下肢骨折患者前瞻护理内容及实施细节，所有小组成员均经统一培训及技能考核后上岗，小组每两周开展一次工作总结会，通过经验分享，查找不足不断补充并优化前瞻护理实施细节，不断提高科室优质护理水平。

　　1.2.2心理及认知护理下肢骨折患者因临床疼痛剧烈、生活行为受限，加之部分患者的错误认知对疾病疗效及预后不确定性而不同程度的存在焦虑、急躁、悲观、抑郁等不良心理。前瞻小组应于患者入院后经基本治疗及情绪稳定后一对一的与患者进行良好沟通，以完善病历资料为人口，与之建立良好的护患信任关系。详细告知患者手术治疗相关知识及术前注意事项，疼痛缓解方法、术后临床护理及康复训练对于术后功能恢复及预后的重要性，特别是术后并发症预防护理及下肢康复训练开展内容及实施时问、需要患者配合事项。有条件患者可邀请其加入腰椎问突出微信群定期推送相关科普文章，提高患者术后护理及康复训练的依从性。对于个别患者可邀请同病区已康复即将院患者与之沟通增强患者治愈信心，对未有亲属陪护或家庭网难者提供人文关怀，代为安排护工、社保政策支持及适当捐助等让患者安心治疗。

　　1.2.3疼痛预防护理护理人员对患者患肢制动处理前提前告知实施的必要性，教授患者取正确体位及有效咳嗽以避免疼痛加重，根据患者需要可指导患者学会心理暗示或转移法来缓解临床疼痛感。对患者临床疼痛情况进行疼痛评估，对于中重度疼痛患者可在医嘱下给于止痛药物或自控镇痛泵干预，但患者疼痛症状有所减轻或缓解应及时减少服药剂量，以避免患者对药物产生依赖，减少药物副作用影响。

　　1.2.4功能训练在患者骨折固定后第1天便指导患者开始静力性收缩训练，4次/d(早、中、晚及睡前)。5- 10 min/次。3d后根据患者适应情况选择相适宜的热、冷或水疗法进行物理性刺激以促进患者本体感觉的恢复。要求患者白行活动髌骨，按照前、后、左、右和上的5个方向，10遍/次，2次/d。7d后待骨痂形成，指导患者利用膝关节被动活动器逐渐白伸直0。，屈曲30。开始锻炼，但首日应当<45。：同时指导患者进行主动膝关节运动，但角度不宜超过90。。14 d后锻炼形式转为增强肌力为曰的，同时膝关节的主动运动适度增强，指导患者坐于床沿，两手按压使大腿维持固定状态后，前后运动小腿，期间尽量屈曲膝关节，以膝关节感觉轻微酸胀即可，膝关节屈曲度每周增加50-10。1个月后随着骨矿物质沉积，指导患者开始进行合适的负重运动，不仅促进骨的愈合，而且避免形成假骨。该阶段要求患者尽量离床，利用轮椅、拐杖等辅助器具来进行躯体转移、站立和行走的练习;同时还可进行正确的姿势训练和加强上肢肌力的相关练习.，

　　1.2.5 ADL训练在早期阶段鼓励患者在病床上独立完成进食，并利用配给的洗漱具、便器、裤子(一侧系带)等进行基本生活自理练习。在中期则指导患者独立完成穿衣、洗漱、进食和床椅转移。后期在辅助器械帮助下，协助患者在保持站立或行走状态下逐渐独立完成日常生活自理项目、洗漱入厕等。期问需要耐心指导患者，并鼓励其树立自信心，对满足条件但无法正常完成的动作，可协助患者多次、反复练习，直至能白行掌握并完成为止。

　　1.3评价指标观察并记录两组首次翻身时问、功能锻炼时问及住院时间，比较两组并发症发生情况：详细观察并记录两组术后出现的并发症，如压疮、便秘、关节肿胀僵硬、下肢缩短、感染及静脉血栓等。采用Lysholm膝关节评分量表0 51对两组护理1：预前后的膝关节功能进行评价，量表共包括疼痛、关节活动状况、主动伸展情况、内外翻畸形、步行能力和日常生活能力等，总分100分，得分越高说明患者的膝关节功能越好，其中以得分为85分及以上视为优;以得分大于70分及以上，但不足85分视为良：以得分大于60分及以上但不足70分视为可：以得分不足60分视为差。

　　采用ADL评分法中的巴氏指数(Barthel指数)6 3对两组护理干预前、护理干预后6个月的日常生活能力进行评价。ADL量表中主要包括洗澡、修饰、进餐、穿衣、川厕、大小便控制.L：下楼梯、床椅移动、平地走等内容，总分100分，分值越高说明患者日常生活能力越好，其中ADL>60分视为良，患者生活白理能力较好，能基本自理;以ADL>41.但≤60分视为中，患者生活内理能力不强，需要帮助完成;以ADL>20，但≤40分视为差，患者生活自理能力较弱，依赖明显。

　　上述量表均经国内外多年临床实践和应HJ.并且在本次研究使用前经过严谨的信效度测试，结果显示量表各维度Cronhach's d为0.84-0.88，总量表重测信度为0.85.Cronbach's d为0.94，符合本次研究所用。

　　1.4统计学方法应用SPSS 19.0版软件对本次研究数据进行统计分析，用例或百分比(%)表示计数资料，采用X2检验：用均数±标准差(i±s)表示计量资料，采用￡检验;以P< 0.05为具有统计学意义。

　　2结果

　　2.1两组首次翻身时间、功能锻炼时问及住院时间比较见表1。

　　2.2两组临床并发症发生情况比较见表2。

　　2.3两组膝关节功能恢复情况比较见表3。

　　2.4两组干预前后ADL评分及评级比较见表4。

　　表4两组干预前后ADL评分及评级比较

　　Barthel指数(分，x+s) 干预后ADL评级[n(%)]

　　组别

　　干预前 干预后 良 中 差

　　观察组(49) 37.4+11.0 70.1+9.4^23(46.9) 24(49.0) 2(4.1)

　　对照组(49) 38.6+10.7 53.5+10.2^ 15(30.6) 16(32.7) 18(36.7)

　　t/z值 0.547 8 377 -3.025

　　P值 0.587 0.000 0.002

　　注：与干预前比较，^P均<0.05。

　　3讨论

　　临床上下肢骨折患者术后大多主动或被动性维持长期卧床状态，这必然会导致膝关节处于长期制动的不利状态，并造成关节内静脉的川流受阻，进而引起了严重的并发症——膝节僵硬发生，rh于膝关节足人体大的关节，同时在机体进行站立与行走的螫要器官,I大J此此处病变不仪不利于下肢骨折的预后，同时还具有较高的致残率[7]。徐云钦等[8]在研究中就指出患者会m现膝关节明湿的屈曲网难、活动幅度以及范围也会显著下降。我们在临床实践巾也发现由于患者受长期静卧和制动的影响，导致分布于膝关节周同的正常肌组织逐渐萎缩，同时由于静脉回流导致膝关节的关节囊发生纤维性粘连现象。因此本研究的开展与应用符合现代临床的需求，具有较强的针对性和实用性。

　　前瞻性护理作为全新的护理理念，依托整体护理为基础，不仅坚持以患者为中心，不断提升护理人员的综合护理水平和质量;而且还将对并发症的预测作为护理计划制定的前提和依据：通过对患者的个体实际病情变化情况、表露出的心理状态等逐一进行科学分析和评估，从而制定合理、符合患者需求的护理方案[9]。本研究中我们通过成立护理小组并对近年来下肢骨折患者的临床护理工作所获得的成绩与教训均进行了系统性的分析和总结，并在此基础-上重新制定符合前瞻性护理要求的各项护理干预措施，并要求所有小组成员都能够熟练应用和掌所需，急患者之急，我们前瞻性地对患者术后的心理和疾病认知不足进行干预。对此我们首先便在接诊患者时开展相关心理辅导和健康教育，使患者摆脱”胃’折术后不能活动”这一错误的认知;并借助形式多样、内容丰富的宣传教育来达到有效改善患者的心理应激以及提升患者治疗依从性的日的.，与潘雪梅等[10]的研究结果相近，本研究中观察组不仅术后锻炼时问较对照组的(13.1±3.2)h提前到(8.3±2.1)h，而且在术后并发症的发生情况上观察组也较对照组的59.2%降低到18.4%.这充分说明了利用前瞻性护理，不仅能够显著提高护理效果，而且患者也能提前获知护理干预的目的和意义，从而有效配合护理T作，使得术后恢复得到保障，同时也大大缩短了患者的住院时问。

　　此外我们对观察组前瞻性地开展各项早期功能锻炼，其曰的不仅是为了促进患者术后骨折部位的静脉和淋巴液循环，有效促进局部血肿及渗[11]物的吸收，避免和减轻了术后水肿的发生;而且还能够促进关节滑液的正常分泌与循环，防止关节内粘连的出现[12]。这使得观察组在膝关节功能评分上以(78.1±4.6)分礁著高于对照组的(70.8±4.2)分，而且观察组在膝关节功能恢复优良率也从对照组的75.5%上升到95.9%。而且为防止患者膝关节僵硬的发生，除了功能锻炼，我们还前瞻性地给予观察组早期的ADL训练，其目的是为了让患者早日从疾病的阴影中走出来，重新树立其生活的能力以及帮助其早日恢复应有的社会和家庭角色。这不仅有利于患者的恢复，而且也增强r患者的治疗信心，使得患者能够以更饱满、更热情的生活态度来面对疾病并战胜疾病，促进了患者早日恢复健康心理和正常身体机能[13]。

　　综上所述，前瞻性护理能明显缩短下肢骨折患者的身体恢复时间，显著提高患者膝关节功能恢复优良率，临床并发症少预后生活质量高，可在临床中大力推广。通过这一举措使得临床护理r作由被动变为主动。