科学和规范的改编临床实践指南
摘要： 临床实践指南(Clinical Practice Guidelines,CPGs)是指针对特定的临床情况,系统制定出帮助临床医生和患者做出恰当处理的指导性意见(推荐意见)[1],对于提高医务人员医疗水平、规范医疗行为、提高服务质量、科学配置医药学资源和保障患者权益等方面起着重要作用[2].近年来,临床指南的制定在中国得到广泛关注[3,4].虽然指南数量日益增多,但有学者指出目前中国制定的指南多是参考或改编自国外相关指南,有些甚至是直接翻译而来[5],按照严格的方法来改编指南在国内尚未得到足够重视.鉴于此,本文详细介绍指南改编的方法学,以期提高国内指南改编的质量.
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母亲产时发热伴新生儿感染的危险因素分析
目的 探讨母亲产时发热伴新生儿感染的危险因素.方法 病例对照研究.纳入2016年1月1日至12月31日在复旦大学附属妇产科医院(我院)产科建卡、母亲产时发热(体温峰值≥38℃)、胎龄≥37周、单胎的新生儿,根据我院新生儿感染的诊断标准[生后12～24 h血常规WBC≥50×109·L-1和(或)CRP≥20 mg·L-1,或生后24～48 h WBC≥30×109·L-1和(或)CRP≥8 mg·L-1)]分为感染组和对照组,从新生儿性别,胎龄,出生体重,分娩方式,母亲体温峰值,产前血WBC数和CRP,是否硬膜外麻醉,是否合并其他感染高危因素[B族链球菌(GBS)阳性、羊水Ⅲ°或羊水异味、胎膜早破≥18 h],分析产时发热母亲新生儿感染的可能危险因素.结果 323例新生儿进入分析,感染组123例,对照组200例.Logistic多因素回归分析显示,母亲体温>38.8℃(OR=11.89,95％CI:3.21～67.12)、产前血WBC>13.1×109·L-1(OR=6.50,95％CI:1.87～78.25)、GBS阳性(OR=7.91,95％CI:1.77～22.13),羊水Ⅲ°或羊水异味(OR=33.1,95％CI:3.34～101.56)和胎膜早破≥18 h(OR=15.12,95％CI:5.72～67.39)为母亲产时发热新生儿感染的独立危险因素.结论 新生儿感染与母亲产前体温峰值、血WBC数相关.母亲产时发热且合并其他感染高危因素者,新生儿感染风险升高.硬膜外麻醉虽会引起母亲产时发热,但可能并不增加新生儿感染的风险.
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ANKRD11基因突变所致KBG综合征1例并文献复习
目的 报告1例KBG综合征患儿的临床表型和基因型特点,提高对本病的认识.方法 采集1例KBG综合征患儿的临床资料,采集家系外周血行全外显子基因测序(WES),Sanger测序验证.检索中英文数据库中已报道的ANKRD11突变导致KBG综合征的病例,总结临床特征及基因突变谱.结果 女,8岁,因"生长发育迟缓"就诊.生后匀称性矮小并有特殊面容,手短伴第5手指弯曲,语言发育迟缓;生长激素激发峰值5.7 ng·mL-1;WES检测发现ANKRD11基因c.6792dupC(p.P2271Pfs?8)杂合突变,导致ANKRD11蛋白自第2271位起后第8位编码天冬氨酸的密码子突变为终止密码子,使高度保守的羧基末端肽链合成提前终止,为有害突变.文献复习共检索到22篇(加上本文病例共155例KBG综合征患者),男:女比1.5:1,包括ANKRD11基因突变114例和16q24.3微缺失型41例,临床表现以颅面部异常如三角形脸(31.8％～64.2％)、眼距过宽(24.0％～61.7％)、鼻梁宽(31.3％～82.7％)、人中异常(52.4％～86.8％)、中枢神经系统异常如语言发育迟缓(92.6％～93.6％)、智力低下(66.7％～73.0％)、学习障碍(71.4％～75.0％),上颌中切牙过大(55.6％～84.4％)、骨骼异常如小指侧弯(53.5％～72.6％)和矮小(57.5％～72.6％)为经典.ANKRD11突变型及16q24.3微缺失型分别检出先天性心脏病12.2％,28.9％;16q24.3微缺失型检出特发性血小板减少性紫癜(ITP)12.2％.结论 语言发育迟缓、学习障碍、智力低下等中枢神经系统异常表现是KBG综合征特异性表型,如合并典型的颅面部异常(三角形脸、眼距过宽、鼻梁宽、人中异常)、上颌中切牙过大、矮小及小指侧弯,需考虑ANKRD11基因突变型;16q24.3微缺失型除表现中枢神经系统特异性表型外,常合并隐睾、先天性心脏病及ITP等异常.
关键词： KBG综合征 ANKRD11 16q24.3微缺失 发育迟缓 -
CXCR4基因突变致WHIM综合征3例报告并文献复习
目的 探讨CXCR4基因突变导致WHIM综合征的临床特征及基因变异特点.方法 回顾性分析3例CXCR4基因突变致WHIM综合征患儿的临床资料和全外显子组测序(WES)结果 ,并行系统检索和文献复习,收集诊断明确的WHIM综合征患者,总结临床特征和基因突变信息.结果3例WHIM综合征患儿均为男性,确诊年龄分别为11岁、13月和5岁.3例均有反复感染,均无皮肤疣表现,1例发生糖尿病.3例患儿多次查血常规示淋巴细胞及中性粒细胞减少,但无周期性特征;3例患儿免疫球蛋白均减低.2例行骨髓穿刺检查,其中1例有典型无效生成性慢性粒细胞缺乏样表现.2例患儿经集落刺激因子治疗后,WBC可升至正常,但易反复.WES结果显示,3例患儿均为CXCR4基因第2外显子C端杂合突变,在该基因第2外显子剪切位点发生碱基替换突变(1000C>T),造成氨基酸R334X改变.共检索到46篇WHIM综合征文献(45篇英文,1篇中文),共报告WHIM患者74例(包括本文3例).74例患者中,男32例,女42例,成人36例,儿童38例.出现皮肤疣的起病中位年龄为6.5岁;65例(87.8％)患者表现为反复感染;60例(81.1％)报告基因检测结果,共检测到9个突变,均为CXCR4基因突变.结论 WHIM综合征为罕见的常染色体显性遗传病,可表现为粒细胞减少、低丙种球蛋白血症、疣状物、反复感染(尤其对人乳头状瘤病毒易感)及无效生成性慢性粒细胞缺乏.小年龄患儿可无皮肤疣,临床发现上述表现应考虑该病,并行基因检测以明确诊断.
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川崎病并发巨噬细胞活化综合征9例病例报告并文献复习
目的 探讨川崎病(KD)并发巨噬细胞活化综合征(MAS)临床特点及相关基因和蛋白表达的生物学意义.方法 回顾性分析2008年8月至2017年6月重庆医科大学附属儿童医院(我院)收治的KD并发MAS连续病例,系统检索中英文数据库KD并发MAS文献,以出院结局指标分为预后不良组(死亡或放弃治疗)和好转组,提取临床资料及实验室检查结果 ,探讨KD并发MAS的临床特点.结果我院9例中,均有肝、脾肿大和IVIG无反应,皮疹,趾、指端硬肿或脱屑,冠脉病变各8例,唇红皲裂7例,淋巴结肿大6例,球结膜充血和不完全KD各4例.CRP均升高,纤维蛋白原(Fib)<1.5 g·L-1和铁蛋白>1500 ng·mL-1各8例;ALT升高7例,AST升高和骨髓噬血现象阳性率各6例,甘油三酯(TG)>3.0 mmol·L-14例.2例行HLH相关基因及蛋白表达检测,未发现HLH相关基因(24种)突变,均有NK细胞的穿孔素蛋白表达水平降低,1例同时存在NK细胞颗粒酶B表达以及CTL细胞穿孔素表达降低.复习文献,共报告27例(包括本文9例)KD并发MAS,好转18例,预后不良9例,预后不良组仅不完全KD发生率明显高于好转组(55.6％vs 5.9％,P=0.004).结论 KD患儿出现首剂IVIG治疗无反应且伴肝脾肿大、AST和/或ALT、铁蛋白明显升高时,需警惕KD并发MAS可能.未提示KD并发MAS具有遗传倾向,NK细胞中穿孔素表达水平的降低可能与KD患儿并发MAS相关.不完全KD可能是影响KD并发MAS患儿预后的危险因素之一.
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X连锁中性粒细胞减少症1例报告并文献复习
目的 总结WAS基因功能获得性突变致X连锁中性粒细胞减少症(XLN)的临床及分子特征,提高对该病的认识.方法 报告1例先天性中性粒细胞减少症患儿的临床病史资料、常规免疫功能、骨髓细胞形态学特点及二代基因测序结果 .对检测到的WAS基因突变行Sanger测序技术验证,采用流式细胞术分析患儿及其父母WAS蛋白表达,采用qPCR分析其WAS基因mRNA水平.分别以"X-linked neutropenia"和"X连锁中性粒细胞减少症"检索主要中英文数据库,检索时问为建库至2018年9月20日,提取文献中主要临床表型和基因型.结果男,6岁5月.自3月龄因发热发现WBC和ANC减少,后6年中WBC和ANC一直低于正常,约每月发热1次,伴反复呼吸道感染,有脓毒血症、EB病毒感染史,无湿疹.血常规示PLT计数和体积正常,WBC数量减少[(2.15±0.5)×109·L-1)],ANC减少[(0.261±0.086)×109·L-1],NK细胞减少[23.42×106·L-1(1.63％)].骨髓增生活跃低水平,粒系成熟障碍.二代测序显示WAS基因9号外显子c.881T>C(p.I294T)错义突变,其母为该位点携带者.qPCR显示患儿WAS基因mRNA表达水平降低(为正常人的0.29倍).流式检测显示患儿WAS蛋白表达量为正常对照的74.5％.PubMed数据库中筛选出XLN病例相关文献23篇,中文数据库0篇,总计18例(2个家系、3例散发),报道4个突变位点(L270P、S272P、I290T、I294T).加上本文1例(19例)进行临床资料总结,ANC数量减少占84.2％,单核细胞数量减少占72.2％,CD4+/CD8+比值倒置占56.3％,临床上主要表现为反复细菌感染和发热.结论 WAS基因功能获得性突变可导致先天性中性粒细胞减少,临床表现为反复感染,症状不突出,具有WAS mRNA表达减少、WASP蛋白仅轻微降低的分子特征.
关键词： X连锁中性粒细胞减少症 WAS基因 功能获得性突变 -
备孕人群膳食叶酸营养状况横断面调查
目的 调查上海市备孕人群膳食叶酸摄入量、膳食叶酸来源和血液叶酸水平,并评估上海市备孕人群的叶酸营养状况.方法 采取横断面整群抽样的方法对在上海市闵行区妇幼保健院孕前门诊接受孕前检查的备孕夫妇进行调查.采用连续3d24h膳食回顾法和食物频率表法对研究人群的膳食状况进行调查.应用《孕前膳食营养素补充剂调查表》调查研究对象近3个月的叶酸等营养素补充剂使用情况.采集空腹静脉EDTA抗凝全血和非抗凝血各5 mL,通过化学发光微粒子免疫法检测血清叶酸浓度及红细胞叶酸浓度.结果 共纳入研究对象535例,女性276例(51.6％)、男性259例,平均年龄(29.4±4.1)岁.研究人群平均膳食叶酸摄入量为296.3μg·d-1,503例(94.0％)低于推荐摄入量,女性和男性的平均膳食叶酸摄入量分别为267.2和327.3μg·d-1.血清叶酸水平中位数为5.8 ng·mL-1,血清叶酸缺乏率16.3％;红细胞叶酸水平中位数为214.6 ng·mL-1,红细胞叶酸缺乏率为87.3％.女性血清叶酸浓度(7.0 ng·mL-1 vs 4.8 ng·mL-1)及红细胞叶酸浓度(231.2 ng·mL-1 vs 193.7 ng·mL-1)显著高于男性(P<0.001).结论 上海地区备孕人群中,绝大多数人群处于红细胞叶酸缺乏的状况,膳食叶酸摄入量低于推荐值.
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2012至2016年单中心川崎病流行病学及临床特征研究
目的 了解川崎病(KD)患病情况及临床特征,探讨KD冠状动脉损害(CAL)及IVIG耐药的危险因素.方法 回顾性分析华中科技大学同济医学院附属同济医院2012年1月1日至2016年12月31日初诊的KD患儿的临床资料,比较分析KD治疗前后,典型和不完全KD,KD伴或不伴CAL,IVIG敏感或耐药的临床特征,分析CAL发生和IVIG耐药的危险因素.结果 725例KD患儿进入本文分析,男:女为1.61:1,平均年龄(2.7±2.3)岁;不完全KD 206例(28.4％),典型KD 519例;CAL 216例(29.8％),IVIG耐药61例(8.4％);治疗中仅使用阿司匹林者70例(9.6％).KD伴CAL的危险因素为IVIG耐药(OR=5.138,95％CI:1.835～14.836)和氨基末端脑钠肽前体(NT-proBNP)≥1000 pg·mL-1(OR=2.723,95％CI:1.110～6.679).IVIG耐药的危险因素为出现CAL(OR=2.586,95％CI:1.067～6.271).结论 KD患病人数、CAL和IVIG耐药患儿有增加趋势.IVIG耐药和NT-proBNP≥1000 pg·mL-1为KD伴CAL的危险因素,而发生CAL为IVIG耐药的危险因素.
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中国儿童细菌耐药监测组2017年儿童细菌感染及耐药监测
目的 了解目前中国大陆儿童细菌感染和耐药现状.方法 菌株资料来源2017年1至12月国内10所三级甲等儿童教学医院,抗生素敏感性试验采用自动化仪器法及KB纸片法,结果 判断采用美国临床实验室标准化委员会(CLSI)2017年标准.结果共监测到67774临床分离株,其中革兰阳性菌占42.1％,革兰阴性菌占57.9％,前5位分离株分别为:大肠埃希菌8904株,肺炎链球菌8354株,金黄色葡萄球菌6976株,流感嗜血杆菌6515株,凝固酶阴性葡萄球菌5618株.碳青霉烯类耐药的肠杆菌、鲍曼不动杆菌和铜绿假单孢菌在新生儿组及非新生儿组分别占17.9％和9.5％、42.9％和55.4％、39.5％和24.3％,耐甲氧西林金黄色葡萄球菌在两组检出率为35.8％和39.5％.非脑膜炎来源肺炎链球菌分离株中,青霉素不敏感株在新生儿组和非新生儿组分别为23.2％和21.7％,流感嗜血杆菌β-内酰胺酶阳性检出率在两组分别为54.8％和59.9％.结论 我国儿童碳青霉烯类耐药菌检出比例逐年升高,新生儿碳青霉烯类耐药肠杆菌科细菌比例较高.
关键词： 细菌 耐药 儿童 中国儿童细菌耐药监测组 -
MLL基因重排阳性急性淋巴细胞白血病骨髓细胞形态特征和预后的相关性
目的 探讨混合谱系白血病(MLL)基因重排阳性的急性淋巴细胞白血病(ALL)儿童的骨髓细胞形态特征及其与临床表现和预后的相关性.方法 回顾性收集首都医科大学附属北京儿童医院(我院)血液肿瘤中心采用中国儿童白血病治疗协作组(CCLG)ALL-2008方案治疗的MLL基因重排阳性的ALL初诊患儿(MLL+组),以我院CCLGALL-2008方案治疗且时问相近、同性别的MLL阴性的初诊ALL患儿为配对条件(MLL-组).MLL+组依据骨髓细胞中是否有嗜天青颗粒、核仁、空泡和伪足分为阳性亚组和阴性亚组.考察MLL+和MLL-组形态特征差异;比较MLL+组形态学阳性亚组和阴性亚组临床表现和无事件生存率(EFS),通过受试者工作曲线(ROC)探讨骨髓细胞不典型形态特征对患儿预后的预测能力.结果 2011年1月1日至2018年5月31日共收治MLL+组26例,其中男12例,女14例;年龄0.4～13岁,18例处于完全长期缓解状态,5例骨髓复发,3例确诊后放弃治疗.MLL-组30例,男16例,女14例;年龄0.8～14岁.MLL+组骨髓细胞形态与MLL-组比较差异无统计学意义,糖原染色阳性率和赋分值均低于MLL-组.骨髓原始、幼稚淋巴细胞核仁、嗜天青颗粒、空泡、伪足的形态特征与初诊时外周血WBC、性别、年龄无相关;6例MLL-AF4融合基因阳性者全部发现具有核仁,其他MLL重排者具有核仁的比例显著低于MLL-AF4+者,差异有统计学意义(P=0.028).无伪足患儿第33天MRD≥10-4的比例高于有伪足的患儿,差异有统计学意义(P=0.025),有、无核仁的患儿3年EFS[(55.0±15.0)％vs.100％],差异有统计学意义(P=0.049);有、无嗜天青颗粒的患儿3年EFS[(41.7±22.2)％vs.(83.9±10.4)％]差异无统计学意义(P=0.052);联合核仁和颗粒对MLL+组预后的ROC曲线分析结果显示,联合预测能力优于分别预测(AUC分别为0.833、0.786和0.705),P值分别为0.023、0.051和0.162.结论 MLL基因重排阳性ALL患儿骨髓白血病细胞具有独特的组化染色特征,其形态表现与MLL重排亚型相关,并可预测患者预后.
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主动脉缩窄和主动脉弓离断术后婴儿短期随访发生左室流出道梗阻的影响因素分析
目的 探讨小婴儿主动脉缩窄(CoA)和主动脉弓离断(IAA)术后发生左室流出道梗阻(LVOTO)的危险因素.方法 纳入2012年3月28日至2017年12月15日在广东省妇幼保健院(我院)心脏中心年龄<6月接受CoA或IAA外科治疗并存活的、且术后随访时问≥12个月婴儿.采用SPSS 20.0软件包行统计学分析.Logistic回归分析CoA和IAA患儿术后出现LVOTO的危险因素.结果 ①共118例患儿纳入本文分析,男75例.手术年龄的中位数为19(4～150)d,术前平均体重(3.3±0.8)kg,术前平均动脉瓣环(AV)-Z值-0.5±1.2.CoA 95例,其中73例合并室问隔缺损(VSD);IAA 23例,A、B、C、其他类型分别为15、6、1、1例.二叶式主动脉瓣(BAV)23例,三叶式主动脉瓣(TAV)95例.②118例的中位随访时问18(12～81)个月,18例(15.3％)在术后出现主动脉瓣狭窄(AS),其中10例进展为LVOTO,至随访终点时中度AS 8例,重度AS 2例.LVOTO的部位:5例TAV患儿中,3例为主动脉瓣下,2例为主动脉瓣及瓣下;5例BAV患儿中,3例为主动脉瓣,2例为主动脉瓣及瓣下.7例主动脉瓣下狭窄的LVOTO的术后诊断时问为(22.2±14.4)个月,均为隔膜型主动脉瓣下狭窄,6例行主动脉瓣下隔膜(SubAM)切除术;3例单纯主动脉瓣狭窄的LVOTO患儿的术后诊断时问为(24.0±14.7)个月,均为BAV,在等待手术中.③多因素Logistic回归分析提示,BAV是CoA和IAA患儿术后出现LVOTO的危险因素(OR=8.994,95％CI:1.144～70.698).结论 在CoA和IAA<6个月婴儿术后短期随访中即可出现LVOTO,BAV可能是CoA和IAA术后出现LVOTO的危险因素.
