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肝癌治疗的历史和现状
肝脏是人体消化系统大的器官.肝脏表面浑然一体,所以在腹部外科发展的黄金时期,肝脏仍然被列为手术的"禁区".肝脏外科亦只限于对肝外伤的处理,其中1908年Pringle提出的控制肝十二指肠韧带以控制肝脏出血的手法为重要.
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肝海绵状血管瘤外科治疗20年的经验与反思
目的 总结肝海绵状血管瘤外科治疗的经验.方法 回顾性分析1986年至2005年解放军总医院连续施行肝海绵状血管瘤切除术的345例患者的临床资料,探讨其外科治疗策略.结果 肝海绵状血管瘤患者男女之比为1:1.8.术前未发现或未明确诊断而因其他原因于术中或术后发现的肝海绵状血管瘤共18例(5.2%).肝海绵状血管瘤发病部位以右半肝居多,占16.2%(56/345).肿瘤直径<5.0 cm者占26.5%(91/344)、5.0～10.0 cm者占50.3%(173/344),>10.0 cm者占23.2%(80/344),平均直径为(8.0±5.0)cm(1例无直径记录).术前Child评分为A级者占99.7%(323/324).全组均采用右肋缘下斜切口施行肿瘤剜除术.术后并发症发生率为11.3%(39/345),病死率为0.3%(1/345).肝尾状叶海绵状血管瘤共切除11例,其中施行孤立性尾状叶切除9例.结论 部分肝海绵状血管瘤可误诊为肝实质性肿瘤.肝海绵状血管瘤切除术(包括尾状叶切除术)已成为较安全的手术,术中主要的风险是切除肿瘤过程中的大量出血.
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微创技术治疗肝细胞癌的进展
肝细胞癌(hepatocellular carcinoma,HCC)是全球第5位常见恶性肿瘤,50%以上发生在我国.HCC的高危人群以35～65岁为主,尤其以男性患者较多,是女性患者的2～4倍.HCC早期症状不明显,导致大多数患者就诊较晚,整体预后很差.
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两步分层法腹腔镜半肝切除术的应用价值
目的 探讨两步分层法腹腔镜半肝切除术的应用价值.方法 采用回顾性横断面研究方法.收集2015年1月至2017年12月湖南省人民医院收治的81例行腹腔镜半肝切除术患者的临床病理资料.患者行术前评估后,行两步分层法腹腔镜半肝切除术(肝实质内整体处理肝蒂和肝静脉及其属支,无需鞘内仔细解剖).观察指标:(1)术前评估、术中及术后恢复情况.(2)随访和生存情况.采用门诊或电话方式进行随访,肝胆管结石病患者术后5～7d复查腹部CT,观察术后结石残留情况;恶性肿瘤患者常规随访1～3年,随访时间截至2018年2月.正态分布的计量资料以(x)±s表示,计数资料用频数和百分比表示.结果 (1)术前评估、术中及术后恢复情况:81例患者术前均行血生化、肿瘤标志物、影像学检查,其中9例使用三维重建软件测算剩余功能性肝体积及3D打印技术制作肝脏模型.81例患者中,左半肝切除术68例,右半肝切除术13例;77例成功施行两步分层法腹腔镜半肝切除术,4例中转开腹,中转开腹率为4.9％(4/81).4例中转开腹患者中,1例因肿瘤侵犯门静脉,粘连较为紧密,不易剥离;1例因肝胆管结石腹腔镜下取石困难;2例因肝硬化程度较重,术中大量出血,中转开腹.81例患者中,70例术中采用选择性阻断半肝血流获得明确半肝分界线后,再结合Pnngle阻断控制出血;11例直接采用全肝Pringle血流阻断技术.2例患者术中应用了腹腔镜荧光显影技术.81例患者手术时间为(206±42) min,术中出血量为(195± 134) mL,术中输血率为11.1％(9/81),术后住院时间为(11.5±2.7)d.81例患者术后胆汁漏发生率为2.5％(2/81),胆汁漏均经保守治疗治愈,术后无出血、肝功能不全、膈下脓肿等严重并发症发生,无围术期死亡及术后30 d无再手术患者.(2)随访和生存情况:55例肝胆管结石病患者术后均获得随访,术后5～7d复查腹部CT,52例取尽结石;3例结石残留,术后3个月经胆道镜取石后复查未见结石残留.17例恶性肿瘤患者均获得随访,随访时间为12～ 36个月,中位随访时间为15个月,16例无瘤生存;1例肝细胞癌患者术后1年发生肝内转移,经肝动脉导管内化疗栓塞术治疗后,带瘤生存.9例肝脏良性疾病患者随访期内恢复良好.结论 腹腔镜半肝切除术中合理运用两步分层法肝切除技术流程安全、有效、便捷.
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区域血流阻断技术在腹腔镜肝右后叶切除术中的应用价值
目的 探讨区域血流阻断技术在腹腔镜肝右后叶切除术中的应用价值.方法 采用回顾性横断面研究方法.收集2007年5月至2017年6月浙江大学医学院附属邵逸夫医院收治的27例采用区域血流阻断行腹腔镜肝右后叶切除术患者的临床病理资料,其中肝细胞癌13例、肝内胆管结石4例、肝血管瘤4例、肝脏局灶性结节性增生4例、胆管细胞癌1例、转移性肝癌1例.行肝右后叶区域血流阻断后,行胆囊切除+肝右后叶切除术.观察指标:(1)术中及术后恢复情况.(2)随访情况.采用门诊和电话方式进行随访,了解良性肝脏疾病患者术后复发情况和恶性肝肿瘤患者术后生存情况.随访时间截至2017年8月.偏态分布的计量资料以M(范围)表示.结果 (1)术中及术后恢复情况:27例患者均采用区域血流阻断成功完成肝右后叶切除术,其中24例行腹腔镜手术,3例因腹腔镜下暴露困难中转开腹.27例患者手术时间为205 min(125～455 min),术中出血量为400 mL(50～2 000 mL),术后胃肠功能恢复时间为1d(1～3 d),术后腹腔引流管拔除时间为3 d(2～24d).全组患者术后无肝衰竭、胆汁漏及因出血再次手术患者;共4例患者发生术后并发症,其中1例切口感染患者予定期换药后好转,1例下肢深静脉血栓患者予抗凝治疗后好转,2例肺部感染患者予抗感染等对症支持治疗后好转.27例患者术后住院时间为9 d(5～26 d).(2)随访情况:27例患者中,26例获得术后随访,1例良性肝脏疾病患者失访.26例患者随访时间为2～121个月,中位随访时间为17个月.随访期间,11例良性肝脏疾病患者术后无复发;15例恶性肝肿瘤患者术后无瘤生存时间为13个月(5～57个月),总体生存时间为14个月(5～ 57个月).结论 采用区域血流阻断技术行腹腔镜肝右后叶切除术安全可行,术后肝衰竭发生风险低,疗效较好.
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腹腔镜Ⅶ、Ⅷ段肝肿瘤切除术的临床疗效及经验总结
目的 探讨腹腔镜Ⅶ、Ⅷ段肝肿瘤切除术的临床疗效及经验.方法 采用回顾性横断面研究方法.收集2010年6月至2016年8月浙江大学医学院附属邵逸夫医院收治的94例行腹腔镜Ⅶ、Ⅷ段肝肿瘤切除术患者的临床病理资料.腹腔镜下建立可操作手术空间,根据肝硬化程度、肿瘤大小、与重要血管毗邻关系、剩余肝脏体积等个体化选择行非解剖性与解剖性肝切除术.术中精准定位肿瘤、确定肝切除平面,选择合适肝脏离断器械及肝门血流阻断技术.观察指标:(1)手术及术后恢复情况.(2)术后病理学检查结果.(3)随访及生存情况.采用门诊和电话方式进行随访,了解患者生存情况.随访时间截至2017年6月.正态分布的计量资料以(x)±s表示,偏态分布的计量资料以M(四分位数间距)表示.采用Kaplan-Meier法计算生存率.结果 (1)手术及术后恢复情况:94例患者均顺利完成手术,无围术期死亡患者,73例行非解剖性肝切除术,21例行解剖性肝切除术.14例患者中转开腹.27例患者行肝门血流阻断.94例患者中位手术时间为187.5 min(75.0 min),中位术中出血量为200 mL(200 mL),15例患者予术中输血.18例患者发生术后并发症,其中胸、腹腔积液各6例,切口感染、腹腔感染、静脉血栓、出血、凝血功能障碍、肝功能不全各1例;并发症Clavien-Dindo分级:Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ级分别为11、1、5、1例.所有并发症经积极对症处理后好转.94例患者中位术后住院时间为7 d(6 d).(2)术后病理学检查结果:94例患者肿瘤病理学类型:肝细胞癌45例,胆管细胞癌5例,转移性肝癌9例,肝脏良性肿瘤35例.(3)随访及生存情况:59例恶性肝肿瘤患者均获得术后随访.随访时间为6.0～ 52.0个月,中位随访时间为42.6个月.59例恶性肝肿瘤患者术后1、3年总体生存率为98.3％、84.7％.结论 在有经验的中心开展腹腔镜Ⅶ、Ⅷ段肝肿瘤切除术安全可行,疗效确切.腹腔镜下可操作手术空间的建立、精准肿瘤定位及肝切除平面确定、采用合适肝脏离断器械及肝门血流阻断技术是手术成功的关键.
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经前入路肝尾状叶全切除术治疗累及腔静脉旁部肝肿瘤的临床疗效
目的 探讨经前入路肝尾状叶全切除术治疗累及腔静脉旁部肝肿瘤的临床疗效.方法 采用回顾性横断面研究方法.收集2004年8月至2014年5月第二军医大学东方肝胆外科医院收治的72例累及肝尾状叶腔静脉旁部肿瘤患者的临床资料.72例患者中,肝恶性肿瘤49例,肝良性肿瘤23例;43例肿瘤超出肝尾状叶范围,29例肿瘤局限于肝尾状叶.根据肿瘤累及范围选择行经前入路单纯肝尾状叶全切除术或肝中叶联合肝尾状叶全切除术.观察指标:(1)手术情况:手术方式、肝血流阻断方式、第一肝门阻断时间、手术时间、术中出血量、术中输血例数.(2)术后恢复情况:术后住院时间、术后并发症发生情况.(3)术后病理学检查情况:肝恶性肿瘤患者手术切缘.(4)随访情况.采用门诊和电话方式进行随访,了解患者术后生存情况.随访时间截至2016年8月.偏态分布的计量资料以M(范围)表示.采用Kaplan-Meier法计算生存率.结果 (1)手术情况:72例患者均成功完成经前入路肝尾状叶全切除术,无围术期死亡患者.72例患者中,17例行单纯肝尾状叶全切除术,其中2例行第一肝门阻断、13例行第一肝门联合选择性肝静脉阻断、2例行全肝血流阻断;42例行肝Ⅳ段联合肝尾状叶全切除术,其中12例行第一肝门阻断、27例行第一肝门联合选择性肝静脉阻断、3例行全肝血流阻断;13例行肝Ⅳ、Ⅴ、Ⅷ段联合肝尾状叶全切除术,其中2例行第一肝门阻断、11例行第一肝门联合选择性肝静脉阻断.72例患者手术时间、第一肝门阻断时间、术中出血量、术中输血例数分别为205 min(120～445 min)、49 min(24～139 min)、800 mL(200～5 000 mL)、41例;其中17例行单纯肝尾状叶全切除术患者上述指标分别为245 min(140～345 min)、52 min(29～75 min)、700 mL(200～3 000 mL)、10例,42例行肝Ⅳ段联合肝尾状叶全切除术患者上述指标分别为200min(120～370 min)、48 min(24～ 120 min)、675 mL(200～ 36 00 mL)、21例,13例行肝Ⅳ、Ⅴ、Ⅷ段联合肝尾状叶全切除术患者上述指标分别为210 min(145～300 min)、50 min(26～ 139 min)、1 000 mL(300～5 000 mL)、10例.(2)术后恢复情况:72例患者术后住院时间为9 d(7～18 d).72例患者中,25例术后发生并发症,其中术区积液7例、腹腔积液5例、出血4例、胆汁漏4例、胸腔积液4例、肺部感染l例.4例出血患者行再次手术止血.其余并发症患者均经对症处理后好转.(3)术后病理学检查情况:49例肝恶性肿瘤患者中,9例患者手术切缘＞5 mm,11例为1～5 mm,27例无手术切缘但肿瘤完整切除,2例切除过程中肿瘤破裂.(4)随访情况:72例患者均获得术后随访,随访时间为6～141个月,中位随访时间为46个月.49例肝恶性肿瘤患者1、3、5年总体生存率分别为83.5％、61.1％、36.4％,1、3、5年无瘤生存率分别为66.3％、40.7％、27.1％.23例肝良性肿瘤患者均健康生存.结论 经前入路肝尾状叶全切除术技术可行,安全有效,适合切除位于肝尾状叶腔静脉旁部的肿瘤和累及肝中叶的尾状叶肿瘤.
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原发性肝癌合并右心房和下腔静脉癌栓的手术治疗
目的 探讨在体外循环常温心脏不停跳下行右心房和下腔静脉切开取栓+部分肝切除术治疗原发性肝癌合并右心房和下腔静脉癌栓的临床疗效.方法 采用回顾性描述性研究方法.收集2014年12月北京大学人民医院收治的1例原发性肝癌合并右心房和下腔静脉癌栓患者的临床资料.联合心脏外科在体外循环常温心脏不停跳下,行右心房和下腔静脉切开取栓+部分肝切除术.观察指标:(1)术中和术后情况:术中所见、手术时间、体外循环时间、术中出血量、术中输血情况、术后并发症情况、术后住院时间.(2)术后病理学检查情况.(3)随访情况:患者生存及肿瘤复发、转移情况.采用门诊方式进行随访,了解患者生存及肿瘤复发、转移情况.随访时间截至2016年9月.结果 (1)术中和术后情况:术中见右心房内癌栓大小为3.0 cm ×4.0 cm.手术时间为630 min,体外循环时间为85 min,术中出血量为4 000 mL,术中输入压积RBC 1 820 mL,血浆2 200 mL.术后早期患者出现一过性肝、肾功能指标异常,但均快速恢复至正常水平.患者术后出现右侧胸腔积液及肺部感染,经积极治疗后,于术后第5天脱离呼吸机支持,术后第15天拔除胸腔闭式引流管.无出血、胆汁漏、切口感染等并发症发生.患者于术后第25天出院.(2)术后病理学检查情况:肿瘤位于肝右后叶,边界不清晰,剖面呈灰白色;右心房和下腔静脉癌栓呈灰白色,质地糟脆,大小为4.0cm×4.0cm×2.0 cm.免疫组织化学染色检测结果示肝细胞、磷脂酰基醇蛋白聚糖-3、CD34阳性,AFP阴性,Ki-67阳性指数为15％.病理学诊断为中分化肝癌.(3)随访情况:患者出院后恢复顺利,未诉明显不适.术后第45天行肝动脉造影检查结果示:肝动脉-肝静脉瘘形成,行奥沙利铂+吉西他滨预防性灌注化疗,采用明胶海绵行肝右动脉栓塞术.随访期间,患者定期复查腹部CT和胸部X线片,未见下腔静脉癌栓和肿瘤复发.结论 对于原发性肝癌合并右心房和下腔静脉癌栓患者,联合心脏外科在体外循环常温心脏不停跳下,行右心房和下腔静脉切开取栓+部分肝切除术安全可行.
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原发性肝血管肉瘤的CT检查影像学特征
目的 总结原发性肝血管肉瘤的CT检查影像学特征.方法 采用回顾性横断面研究方法.收集2006年1月至2017年6月温州市中医院(3例)、温州医科大学附属第二医院(3例)和温州市人民医院(3例)收治的9例原发性肝血管肉瘤患者的临床病理资料.患者检查前禁食8h,检查时不行腹部加压,采用屏气扫描.扫描范围从膈顶至两肾下极水平.由2位副高职称医师进行图像分析.患者完成术前检查后,根据患者意愿和个体情况选择不进行治疗、手术切除、肝移植或化疗+单克隆抗体靶向治疗.观察指标:(1)CT检查平扫表现.(2)CT检查增强扫描表现.(3)病理学检查结果.(4)随访和生存情况.术后采用门诊、住院及影像学检查方式进行随访,了解患者肿瘤复发及病情稳定情况等,随访时间截至2017年12月.结果 (1)CT检查平扫情况:9例患者肿瘤位于肝左叶3例,肝右叶6例,均为单发肿瘤,其中肿瘤呈圆形5例,呈椭圆形3例,呈斑片状1例.肿瘤大直径为5.8～ 16.0 cm,平均大直径为10.8 cm,其中肿瘤大直径＞6.0 cm8例.9例患者肿瘤均呈低密度影,CT值为32～46 HU,平均CT值为41 HU,其中密度均匀3例,密度不均匀6例;肿瘤界限清晰6例,界限不清晰3例;肿瘤坏死囊变4例,肿瘤中心有条片状稍高密度影4例,瘤内见小片状钙化1例.(2)CT检查增强扫描表现:①动脉期:9例患者肿瘤均呈轻、中度不均匀强化,CT值为63～ 76 HU,平均CT值为68 HU,其中3例肿瘤周边呈小片状或结节状强化,6例肿瘤中心呈斑片状或絮状强化.4例肿瘤中度强化,密度高于正常肝实质;5例肿瘤轻度强化,密度等于和略低于肝实质.②门静脉期:9例患者肿瘤均呈轻、中度持续渐进性强化,密度不均匀,CT值为56～71 HU,平均CT值为63 HU,其中3例肿瘤强化范围扩大,有融合充填趋势;6例肿瘤中心及周边小片状或结节状强化和网格样强化,并向中心充填.2例肿瘤中度强化,密度高于正常肝实质;7例轻度强化,密度等于和略低于肝实质.③延迟期:9例患者均见肿瘤内强化缓慢退出,CT值为50～ 60 HU,平均CT值为53 HU,其中3例肿瘤周边强化结节密度降低;6例肿瘤强化部分融合并向中心充填,坏死部分无强化.2例肿瘤密度略高于正常肝实质;1例肿瘤密度等于肝实质;6例肿瘤密度略低于肝实质.(3)病理学检查结果:①病理学检查:肿瘤切面呈灰黄、灰褐色,部分区域呈鱼肉状,内部均见出血、坏死.镜下见瘤细胞呈弥漫性增生,肿瘤组织由不规则、相互吻合的血管腔隙组成,沿肝窦间隙浸润性生长;瘤细胞呈梭形、圆形或不规则形;细胞质轻度嗜酸性,细胞核染色质深,长形或不规则形,核仁大小不等.②免疫组织化学染色检测:CD31、CD34强阳性,波形蛋白、Nestine阳性,CK19、肌动蛋白、肌酸激酶阴性.(4)随访和生存情况:9例患者中,3例未治疗患者分别于3个月、6个月和7个月死亡;2例患者行肝切除术后分别于4个月和5个月肿瘤复发并侵犯右肾包膜、膈肌及右胸腔出血致血胸,生存13个月和15个月;2例患者行肝移植后分别于4个月和8个月死于全身广泛转移;2例患者行化疗+单克隆抗体靶向治疗,生存12个月.结论 原发性肝血管肉瘤的CT检查具有一定特征性,平扫为不均匀低密度影,增强扫描为肿瘤中央呈小片状、絮状或周边结节状持续性渐进性强化,与周围肝实质分界清晰.
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18氟-氟代脱氧葡萄糖PET/CT检查预测肝细胞癌微血管侵犯的价值
目的 探讨18氟-氟代脱氧葡萄糖(18F-FDG)正电子发射断层显像术/X线计算机体层摄影术(PET/CT)检查预测肝细胞癌(HCC)微血管侵犯(MVI)的临床价值.方法 采用回顾性队列研究方法.收集2013年1月至2017年10月第二军医大学附属长海医院(32例)和全景医学影像诊断中心(19例)行18F-FDG PET/CT检查的51例HCC患者的临床病理资料.51例患者中,21例经术后病理学检查证实有MVI设为MVI阳性组,30例无MVI设为MVI阴性组.患者均行18F-FDG PET/CT检查,影像学医师阅片进行视觉观察和半定量分析;完善检查后行手术治疗.观察指标:(1)18F-FDG PET/CT检查结果.(2)影响HCC MVI的多因素分析及其诊断价值.(3)治疗及随访情况.采用门诊或电话方式进行术后随访,了解患者生存情况.随访时间截至2017年11月.正态分布的计量资料以(x)±s表示,组间比较采用独立样本t检验.偏态分布的计量资料以M(Qn)表示,组间比较采用独立样本秩和检验.计数资料比较采用x2检验.将有统计学意义的变量纳入非条件Logistic回归模型进行多因素分析,采用Backward(LR)的筛选变量的方法,纳入标准为0.05,排除标准为0.10.以MVI为诊断标准,采用受试者工作特征(ROC)曲线分析变量的诊断价值.结果 (1) 18F-FDG PET/CT检查结果:51例HCC患者中,肿瘤位于肝右叶37例,肝左叶12例,肝尾状叶2例.51例患者CT检查HCC均表现为肝脏内低密度或稍低密度影,多呈类圆形,部分较大病灶呈不规则团块状,瘤-肝界限较清晰,肿瘤内坏死呈斑片状、不规则状的更低密度区,部分肿瘤周围伴有子灶.51例患者中,PET检查显像阳性34例,PET显影阴性17例,坏死区呈摄取缺损,缺损区多位于肿瘤中央;全身其他部位未见18 F-FDG摄取异常增高灶.51例患者的肿瘤长径为(6±3)cm,大标准摄取值(SUVmax)、肿瘤SUVmax与正常肝组织SUVmax的比值分别为6.38±4.91、2.42±1.93.40例患者的平均标准摄取值、肿瘤代谢体积、糖酵解总量分别为4.30±2.46、43.82 cm3(8.97 cm3,219.13 cm3)、165.73(28.26,794.50),其余11例由于病灶代谢较低软件无法对其进行自动容积分割.51例患者中21例行延迟显像,延迟SUVmax、滞留指数分别为7.22±6.26、19.66％(-7.10％,50.84％).MVI阳性组患者PET检查显像阳性、阴性分别为18、3例,MVI阴性组分别为16、14例,两组比较,差异有统计学意义(x2=5.829,P＜0.05).MVI阳性组和MVI阴性组患者肿瘤长径分别为(7.7±2.9)cm和(5.2±3.1)cm,两组比较,差异有统计学意义(t=-2.930,P＜0.05).(2)影响HCC MVI的多因素分析及其诊断价值:多因素分析结果显示:肿瘤长径是影响HCC患者MVI的独立因素[优势比(OR)=1.276,95％可信区间:1.028～1.585,P＜0.05].以MVI为诊断标准,肿瘤长径的ROC曲线下面积为0.723,以4.55 cm为临界值,灵敏度和特异度分别为90.5％和50.0％,Youden指数为0.405.(3)治疗及随访:51例HCC患者均行肿瘤切除术治疗.22例患者获得随访,中位随访时间为25个月(12～ 46个月).22例患者术后1、2年总体生存率分别为81.8％(18/22)、63.6％(14/22),术后1、2年无瘤生存率分别为59.1％(13/22)、45.5％ (10/22).结论 HCC伴有MVI患者18F-FDG PET/CT检查中PET检查显像阳性率高于不伴MVI患者,肿瘤长径是预测HCC MVI的独立影响因素,在预测HCC MVI中具有一定参考价值.
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肌瘤型肝脏血管平滑肌脂肪瘤的CT和MRI特征
目的 探讨肌瘤型肝脏血管平滑肌脂肪瘤(MHAML)的CT和MRI检查影像学特征.方法 采用回顾性横断面研究方法.收集2010年1月至2016年6月第三军医大学西南医院收治的22例MHAML患者的临床病理资料.患者行CT、MRI平扫、增强扫描检查.行手术切除或穿刺肝脏肿瘤后,行病理学检查和免疫组织化学染色检测.观察指标:(1)CT、MRI检查表现.由两名放射科医师独立阅片.(2)两名放射科医师诊断的一致性情况.(3)病理学检查结果.一致性检验采用Kappa检验,κ≥0.75为一致性好,κ≤0.40为一致性差,0.40＜κ＜0.75为一致性一般.结果 (1)CT和MRI检查表现:22例患者中,16例仅行CT检查,6例同时行CT和MRI检查.22例患者肿瘤均为单发,呈类圆形;肿瘤部位:肝右叶14例,肝左叶7例,肝尾状叶1例.①CT平扫及增强扫描:22例患者肿瘤均呈低密度;20例患者肿瘤边界清楚,2例边界模糊;22例患者增强扫描动脉期肿瘤均明显强化,其中10例强化特点为快进慢出,12例为快进快出;12例患者增强扫描动脉早期可见肿瘤内引流静脉显示;12例患者肿瘤内见增粗血管走行;16例患者肿瘤周边见环状强化,内有部分血管形成,参与肿瘤血供.②MRI检查:6例患者肿瘤均表现为T1加权成像低信号、T2加权成像高信号;6例患者中,5例肿瘤边界清楚,1例边界模糊;6例患者增强扫描动脉期肿瘤均明显强化,强化特点为快进快出;3例患者增强扫描动脉早期可见肿瘤内引流静脉显示;1例患者肿瘤内见增粗血管走行;5例患者肿瘤周边见持续环状强化,内有部分血管形成;6例患者MRI检查含弥散扫描序列,高b值(b=800 s/mm2)肿瘤弥散受限,平均表观弥散系数为1.549× 10-3 mm2/s(1.209× 10-3～1.796× 10-3 mm2/s),肝胆期均为低信号.(2)两名放射科医师诊断的一致性情况:两名放射科医师诊断肿瘤部位、密度、T1和T2加权成像信号、出血、强化方式、增粗血管的一致性好(K=1.00,1.00,1.00,1.00,0.82,0.82,P＜0.05);诊断肿瘤脂肪、钙化、囊变成分,边界,引流静脉,周边强化的一致性一般(κ=0.46,0.45,0.64,0.54,P＜0.05).(3)病理学检查结果:22例患者中,17例行手术切除、5例行穿刺肝脏肿瘤病理学检查结果显示:肿瘤均以平滑肌细胞成分为主,12例见厚壁血管.免疫组织化学染色检测结果显示:22例患者抗黑色素瘤特异性单克隆抗体均为阳性.结论 肿瘤周边持续强化、增强扫描动脉早期肿瘤内引流静脉显示、肿瘤内穿插增粗血管对MHAML的CT和MRI诊断有一定提示作用.
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含脂肝细胞癌MRI检查的影像学特征
目的 总结含脂肝细胞癌MRI检查的影像学特征.方法 采用回顾性横断面研究方法.收集2015年1月至2016年4月第二军医大学东方肝胆外科医院收治的18例含脂肝细胞癌患者的临床病理资料.患者均行MRI检查,手术切除后肿瘤标本行病理学检查.观察指标:(1)影像学检查情况.(2)病理学检查结果.(3)治疗及随访.采用门诊影像学检查方式进行随访,术后1个月随访1次,以后每3个月随访1次;随访内容为肿瘤复发情况,随访时间截至2016年12月.正态分布的计量资料采用x±s表示.结果 (1)影像学检查情况:MRI平扫显示:18例患者中,病灶位于肝左叶9例,肝右叶7例,肝尾状叶2例,病灶均为类圆形,直径为1.6～9.0 cm.肿瘤均为单发,仅1例肉眼可见肝静脉癌栓;T2加权成像压脂表现为高信号15例,等信号3例;MRI检查均可见不同程度T1加权成像反相位较正相位信号下降,呈局灶性或弥漫性信号下降;T1加权成像脂相位示脂质弥漫性分布10例,含脂区域以斑片状散在分布于肿瘤周围区域7例,脂质位于中央区域1例.MRI动态增强扫描显示:18例患者中,快进快出型16例,快进慢出型1例,慢进慢出型1例;延迟期包膜样强化16例;弥散加权成像(DWI)显示高信号10例,稍高信号6例,等信号2例;表观弥散系数(ADC)值为(1.19±0.20) ×10-3 mm2/s,其中富脂型ADC值为(1.37±0.20)×10-3mm2/s,透明细胞型ADC值为(1.17±0.13)×10-3 mm2/s,粗梁型ADC值为(1.11±0.17)×10-3 mm2/s.18例患者中,术前2例误诊为肝血管平滑肌脂肪瘤,1例误诊为肝腺瘤.(2)病理学检查结果:18例含脂肝细胞癌患者病理学类型:富脂型5例,非富脂型13例(透明细胞型4例、粗梁型9例);镜下均可见脂肪变性的肿瘤细胞,胞质丰富、透亮,可见大空泡状脂滴;脂肪变性肿瘤细胞弥漫或散在分布于病灶中,部分聚合呈大小不一斑块状表现;微血管浸润程度:M0级12例,M1级3例(2例粗梁型、1例透明细胞型),M2级3例(2例粗梁型、1例富脂型).(3)治疗及随访:18例含脂肝细胞癌患者均行手术切除治疗,术后均获得随访,随访时间为6～13个月,中位随访时间为8个月.随访期间,5例富脂型和4例透明细胞型患者均未复发;9例粗梁型患者中,4例微血管浸润仅1例未复发,2例术后第3个月复发,1例术后第4个月复发,5例无微血管浸润者未见复发.3例复发患者均为单发复发灶,采用局部微创治疗,持续随访.结论 含脂肝细胞癌MRI检查的影像学表现为T1加权成像反相位较正相位信号下降,DWI高信号,ADC值低,快进快出型强化方式,延迟期包膜样强化的特征性表现.
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肝癌的靶向治疗
肝癌是全世界第5大常见恶性肿瘤,高居男性和女性癌症死因的第2位和第6位.肝癌起病隐匿,绝大多数就诊时已属中晚期,缺乏有效的根治性治疗手段.自2007年索拉非尼被批准用于晚期肝癌一线治疗以来,靶向治疗药物为进展期肝癌患者带来新的希望.然而,近10年里肝癌的靶向治疗药物研究近乎停滞不前.随着瑞戈非尼、乐伐替尼和免疫治疗药物的相继问世,肝癌靶向治疗再次迎来曙光.
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第118回日本外科学会定期学术集会肝胆胰外科进展解析
一年一度的日本外科学会定期学术集会是日本外科学领域历史悠久的学术盛会,持续向外科同道传递外科学各专业新研究成果.笔者摘选2018年第1 18回日本外科学会定期学术集会腹腔镜肝切除术、肝移植、肝外胆管癌、胰腺外科等方面的新研究成果与进展作一整理和解析,以期为肝胆胰疾病诊断与治疗方案优化提供新的信息和参考.
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2017年美国临床肿瘤学会年会肝癌诊断与治疗研究热点和新进展解析
2017年美国临床肿瘤学会(ASCO)年会中,肝细胞癌(HCC)诊断与治疗进展有诸多惊喜:(1)索拉非尼在进展期HCC治疗中的中心地位仍未改变,其被进一步证实可延长患者生存时间,联合其他疗法可进一步提高疗效.多种分子和临床指标有助于筛选其获益人群.(2)新型分子靶向治疗药物异军突起.多靶点酪氨酸激酶抑制剂乐伐替尼有望成为下一个一线治疗药物.二线治疗药物瑞戈非尼获得循证医学证据支持,索拉非尼与瑞戈非尼组合有望成为进展期HCC靶向治疗新模式.但c-MET靶向抑制剂Tivatinib(ARQ 197)冲击二线治疗的Ⅲ期临床研究(METIV-HCC)失败.(3)免疫疗法仍是热点.免疫检查点单克隆抗体和过继免疫疗法显示出较好的安全性和疗效.(4) HCC原发灶切除+药物控制转移灶有望成为转移性HCC的治疗模式.行肝移植治疗原发性肝癌的地位进一步提升.(5)多种治疗手段的联合与序贯应用仍是必然而无奈的选择.立体适型放疗的疗效值得期待.TACE与其他疗法联合与序贯仍是不能行手术切除的HCC的主流治疗方式.(6)新的预后预测指标和模型层出不穷,但其效果有待进一步验证.
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全腹腔镜联合肝脏离断和门静脉结扎的二步肝切除术治疗肝硬化肝癌
联合肝脏离断和门静脉结扎的二步肝切除术(ALPPS)被誉为肝胆外科领域革命性突破,通过第1步手术刺激剩余肝脏再生,第2步手术行根治性切除,为不能行手术切除的肝癌患者提供了在1次住院期间获得根治性切除的机会.2014年4月第三军医大学西南医院收治1例合并肝硬化的右肝原发性肝癌患者.术前评估行右半肝切除术后剩余肝脏体积占标准肝脏体积的26.9％.采用全腹腔镜ALPPS方案:第1步手术行腹腔镜下右侧Glisson蒂悬吊,门静脉右支结扎,肝后间隙放置绕肝带,正中裂原位肝实质完全离断.第1步手术后13 d再次计算剩余肝脏体积占标准肝脏体积的40.6％.于第1步手术后14 d行第2步手术:腹腔镜下采用直线切割闭合器离断右侧Glisson蒂及肝右静脉,处理右半肝周围韧带,完整切除右半肝及肿瘤,于耻骨上横切口取出标本.切缘距离肿瘤1.5 cm.患者第1步手术后无并发症发生,第2步手术后并发右侧胸腔积液行穿刺引流,于第2步手术后第9天痊愈出院.术后1个月门诊复查肝功能正常,无肝脏占位性病变和胸腔积液.全腹腔镜ALPPS治疗肝硬化肝癌安全可行,手术效果良好.
关键词： 肝肿瘤 肝硬化 腹腔镜检查 联合肝脏离断和门静脉结扎的二步肝切除术 -
对“联合肝脏离断和门静脉结扎的二步肝切除术”的述评
联合肝脏离断和门静脉结扎的二步肝切除术(ALPPS)是一个非常新的外科手术.该手术主要针对因未来剩余肝脏体积较小而不能接受大范围肝切除术的T分期较晚的肝癌患者而设计的.ALPPS第1步手术后,患者剩余肝脏对手术的反应非常强烈,使得肝脏体积急剧增生.因而可在第1步手术后1周左右施行第2步手术以切除所有肝内肿瘤(R0切除).本文追溯ALPPS的发展历史,描述该手术的传统步骤和手术的偏离等情况,分析该手术的短期疗效.尽管ALPPS后零死亡已有报道,但初步的研究结果表明:ALPPS的手术死亡率和并发症发生率仍然较高.ALPPS后尚没有明确的长远治疗肿瘤效果的报道.该手术在肝硬化肝癌患者中能否安全施行尚有疑问.
关键词： 肝肿瘤 联合肝脏离断和门静脉结扎的二步肝切除术 肝再生 肝衰竭 -
联合肝脏离断和门静脉结扎的二步肝切除术
肝癌的完整切除是肝癌患者获得根治性治疗效果的主要途径,切除术后足够的剩余肝脏体积是避免肝衰竭的必要条件.为了达到上述目的,近年来,一种全新手术方式——联合肝脏离断和门静脉结扎的二步肝切除术(ALPPS)已见报道.本研究回顾性分析2013年4月复旦大学附属中山医院收治的1例传统手术不能切除的巨大肝癌患者行ALPPS的临床资料.第1步手术先结扎门静脉右支,再在镰状韧带的右侧,原位劈离肝左外叶和左内叶.距离第1次手术7d后,剩余肝脏体积由术前291 ml增加至579ml,第8天即行第2步扩大右半肝切除术.ALPPS这一创新技术为不能切除的肝癌患者提供了治愈的希望.
关键词： 肝肿瘤 联合肝脏离断和门静脉结扎的二步肝切除术 剩余肝脏体积 -
腹腔镜和开腹肝切除治疗肝癌的疗效分析
目的 探讨腹腔镜和开腹肝切除术治疗肝癌的疗效.方法 回顾性分析2011年1月至12月广西医科大学附属肿瘤医院收治的30例肝癌患者的临床资料.根据手术方案和1∶2配对研究方法将所有患者分为腹腔镜组(10例)和开腹组(20例).计量资料采用协方差分析,组间比较采用独立样本t检验.结果 腹腔镜组患者中,7例行非规则性肝切除术,3例行规则性肝左外叶切除术,无中转手助式腹腔镜或开腹手术.开腹组患者中,14例行非规则性肝切除术,6例行规则性肝切除术.腹腔镜组患者术中平均出血量为(247 ± 235) ml,显著低于开腹组患者的(408±191) ml(t=2.199,P＜0.05).腹腔镜组患者术后平均禁食时间、术后平均腹腔引流时间和术后平均住院时间分别为(1.9±0.6)d、(3.2±1.2)d、(8.9±2.3)d,显著少于开腹组患者的(3.0±1.6)d、(4.9±1.6)d和(11.5±2.3)d(t=2.149,2.917,2.921,P＜0.05).腹腔镜组患者肝功能恢复快于开腹组,其中腹腔镜组患者术后第1、3、5天ALT分别为(228±100) U/L、(143±51)U/L、(85±24) U/L,AST分别为(196±67) U/L、(90±35) U/L、(46±10) U/L;而开腹组患者术后第1、3、5天ALT分别为(557±401)U/L、(414±397) U/L、(217±199) U/L,AST分别为(506±317) U/L、(178±122) U/L、(71 ±33)U/L,两组同时相点比较,差异有统计学意义(t=3.675、3.001、2.073,4.196、2.223、2.272,P＜0.05).30例患者随访3～15个月,腹腔镜组患者中,1例术后4个月出现AFP升高,CT检查示肝内多发肿瘤,经介入治疗后,病情稳定；开腹组患者中,1例术后7个月CT检查示手术切缘以及邻近肝段存在肿瘤复发,经RFA治疗,无再复发.其余患者无复发或转移.结论 腹腔镜肝切除术是一种安全有效的微创治疗方法.
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射频凝固器在肝癌肝切除术中的应用
目的 探讨射频凝固器与传统钳夹法行肝癌肝切除术对术中出血和术后并发症的影响.方法 回顾性分析2011年1月至2012年6月第三军医大学西南医院收治的130例肝癌患者的临床资料,采用配对病例对照研究方法,将65例采用射频凝固器进行肝切除术的肝癌患者设立为射频凝固器组；同时根据肿瘤的大小、部位和Child-Pugh分级在肝癌数据库中配对选取65例临床病理特征类似的采用传统钳夹法进行肝切除术的患者设立为传统钳夹组.对两组患者术中和术后的相关参数进行统计学对比分析.计量资料用中位数加范围表示,均数比较用方差分析；计数资料比较用x2检验,当例数＜ 10时采用Fisher确切概率法.结果 射频凝固器组患者的术中断肝时间和肝门阻断时间分别为28 min(12～55 min)和10 min(0～ 15 min),明显短于传统钳夹组的45min(25 ～92m in)和15 min(10～32min),两组比较,差异有统计学意义(F=10.35,9.05,P＜0.05)；射频凝固器组患者的术中出血量和术中输血量分别为150ml(50 ～350ml)和0ml,显著少于传统钳夹组的450 ml (250～ 2500 ml)和550 ml(0～2000 ml),两组比较,差异有统计学意义(F=15.86,P＜0.05)；射频凝固器组65例患者未输血,显著多于传统钳夹组的48例(x2=19.58,P＜0.05).射频凝固器组患者术后第3、7天AST和TBil,术后第3天PT、Clavien外科并发症分级、住院时间分别为302 U/L(89 ～823 U/L)、54 U/L(16 ～325 U/L)、37 μmol/L(18～112 μmol/L)、24 μmol/L(9～66 μmol/L)、15 s(11 ～20 s)、22％(14/65)、12 d(8 ～36 d),与传统钳夹组的253 U/L(63～876 U/L)、62 U/L(22 ～ 376 U/L)、41 μmol/L(19 ～ 105 μmol/L)、25tμmol/L(11 ～59 μmol/L)、14 s(11 ～21 s)、26％ (17/65)、13 d(9 ～35 d)比较,差异无统计学意义(F =2.59,1.93,3.96,1.58,2.35,x2=0.381,F=1.58,P＞0.05)；射频凝固器并发症发生率为17％(11/65),显著低于传统钳夹组的52％(34/65),两组比较,差异有统计学意义(x2=17.38,P＜0.05).其中射频凝固组只有2例患者发生术后出血,显著少于传统钳夹组的22例.但射频凝固器组有8例患者发生断面包裹性积液,其中5例需穿刺引流.传统钳夹组有2例患者发生肝功能不全；射频凝固器组有2例患者发生血红蛋白尿.结论 与传统钳夹法比较,射频凝固器行肝切除术具有出血少、安全、快捷的优点.
