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精准右半肝联合尾状叶肿瘤切除术治疗肝尾状叶巨大肿瘤
巨块型肝癌体积较大,其周围组织和重要管道常受到压迫甚至被侵犯,手术切除一直以来是肝脏外科的难题之一.而尾状叶巨大肿瘤因其特殊的位置和复杂的解剖结构,让众多肝脏外科医师望而却步.近年来随着手术技术不断改进,尤其是精准肝脏外科理念的提出,肝脏外科医师开始使用不同手术方式挑战尾状叶巨大肿瘤的切除.2014年4月安徽省立医院对1例58岁男性肝尾状叶巨大肿瘤患者,运用精准肝切除治疗肝癌关键技术,在未阻断入肝血流的情况下,成功施行了精准右半肝联合尾状叶肿瘤切除术,取得了良好疗效.
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前入路绕肝悬吊解剖性肝右三叶切除术治疗巨大肝癌
前入路肝切除术是指先离断肝实质后游离肝脏的肝切除方法;绕肝悬吊是指在肝后下腔静脉前方放置悬吊带,供在切肝过程中提起肝脏.2011年10月中山大学孙逸仙纪念医院采用前入路、绕肝悬吊、解剖性肝右三叶切除术治疗1例54岁男性肝癌患者.肿瘤位于肝左内叶和右半肝,长径约16 cn.术前肿瘤分期为ⅢA期,T3N0M0;术前评估ICG R15为5.4％,肝左外叶肝脏体积占标准肝脏体积的44％;左肝管受压、轻度扩张.术中首先分离、切断入肝血流,包括肝右动脉、门静脉右支、肝中动脉、门静脉左内叶分支;然后在镰状韧带的右侧离断肝实质,期间在肝后下腔静脉前打隧道并悬吊肝脏;切断右肝管;接着分离、切断肝中静脉和肝右静脉;游离肝周韧带,移出肝右二叶;后行左肝管、肝总管端端吻合.手术时间为4h,术中出血量为350 mL.患者术后康复顺利,术后4个月复查MRCP示胆管吻合口通畅,肝内未见肿瘤复发.
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门静脉和肝动脉结扎序贯二步法肝切除术治疗巨大肝癌
巨大肝癌切除术后剩余肝脏体积不足是发生肝衰竭的主要原因.通过阻断一侧的门静脉和肝动脉,使肿瘤降低分期,增加对侧术后剩余肝脏体积,成为目前切除巨大肝癌的方法之一.2013年3-4月厦门大学附属第一医院收治的1例原发性右半肝巨大肝癌患者,因肝脏剩余体积不足,术者一期行选择性门静脉及肝动脉结扎术后,序贯二期行肝切除术.患者2次手术均顺利完成,一期行门静脉右支及肝右动脉结扎术,术后肝肿瘤体积缩小,剩余左半肝代偿性增生良好,肝脏体积由术前488 mL增加到术后1个月689 mL.一期手术后33 d顺利实施二期巨大肝癌肝切除术,2次术后均无严重并发症发生.术后随访2个月,患者剩余肝脏未见肿瘤复发,AFP由术前425 mg/L降至26×10-3mg/L.因此,选择性门静脉及肝动脉结扎后序贯二步法肝切除术可能是传统手术无法切除的巨大肝癌患者有效的治疗方法.
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选择性肝血流阻断解剖性肝Ⅵ、Ⅶ、Ⅷ段切除术
解剖性肝切除不但能够保证足够的无瘤切缘,而且还能大限度地保留非肿瘤肝组织.2012年2月,海南医学院附属医院运用选择性肝血流阻断技术成功为1例61岁的男性多发原发性肝癌患者行解剖性肝Ⅵ、Ⅶ、Ⅷ段切除术.术前CT检查示肝Ⅵ、Ⅶ、Ⅷ段多发占位性病变,三维重建测算左半肝体积少于小存活肝脏体积.为了大限度保留剩余肝脏,拟行保留Ⅴ段的解剖性肝Ⅵ、Ⅶ、Ⅷ段切除术.术中运用了两次Glisson蒂阻断技术,解剖出右半肝和右后叶的Glisson蒂,从而确定肝Ⅵ、Ⅶ、Ⅷ段的切除范围,完成了解剖性肝Ⅵ、Ⅶ、Ⅷ段切除.区域性的入肝血流阻断技术是减轻肝脏的缺血再灌注损伤的关键,对手术的顺利完成及患者术后恢复都至关重要.
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逆行右半肝联合全尾状叶肿瘤切除术
随着肝脏外科手术技术的不断成熟,肝尾状叶不再是肝脏手术的禁区,但该部位的手术仍具有挑战性.2007年11月,第二军医大学东方肝胆外科医院运用逆行肝切除法成功为1例44岁男性肝尾状叶巨大肿瘤患者实施逆行右半肝联合全尾状叶肿瘤切除术.术中阻断门静脉和肝动脉1次,阻断时间为19 min,术中出血量为4500 ml.该术式难度较大,但较好地解决了尾状叶肿瘤与下腔静脉粘连问题,降低了术中不可控制的大出血风险及患者术中死亡率.
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精准肝切除治疗肝尾状叶巨大肿瘤
肝尾状叶肿瘤由于其解剖位置特殊,一直是外科手术难点之一.随着手术技术的发展更新,外科医师开展了大量的肝尾状叶切除手术,并且取得了较好的疗效.近年来在追求肝尾状叶肿瘤根治性切除同时,不少学者也提出减小手术创伤和保证患者术后恢复为目的的精准肝切除理念.上海交通大学医学院附属瑞金医院施行了1例肝尾状叶巨大肿瘤切除手术.该手术遵循精准肝切除的理念和技术,既达到了小创伤根治性切除目的,又使患者术后恢复迅速,取得了良好效果.
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肝尾状叶肿瘤切除的技术难点与对策
由于肝尾状叶独特的形态和解剖学结构特点,肝尾状叶肿瘤切除术仍是肝脏外科的难点.安徽医科大学第一附属医院于2011年5月对1例38岁男性肝尾状叶巨大复发性肝癌患者,在阻断第一肝门和肝下下腔静脉情况下施行肝尾状叶肿瘤切除术,但由于术中出血量达1000 ml,被迫中断手术,采取输血、保温等治疗后,施行腔静脉钳阻断下腔静脉右侧壁,完成肝尾状叶肿瘤的完整切除.患者术后恢复良好,随访14个月肿瘤无复发.该例患者的疗效证明:术者需做好充分而准确的术前评估和判断,明确手术适应证,娴熟掌握肝脏外科各项手术技巧,才能安全实施手术.
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解剖性肝中叶切除治疗中央型巨大肝癌
肝中叶是肝左内叶和右前叶(即肝Ⅳ+Ⅴ+Ⅷ段)的总称,是进出肝脏管道的枢纽区,发生于此区域的肝癌称为中央型肝癌[1-3].若肿瘤巨大可同时累及第一、二、三肝门及肝后下腔静脉,手术切除难度极大,易引起致命性出血等并发症.2011年4月我科采用解剖性肝中叶切除治疗1例中央型巨大肝癌患者,取得较好疗效.
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保留肝Ⅴ、Ⅵ段的肝右叶巨大肝癌切除术
位于肝Ⅶ、Ⅷ段的巨大肿瘤,如果左半肝体积足够大,选择右半肝切除术相对比较容易实施.但当左半肝体积不足时,为了避免术后肝功能衰竭,必须保留肝Ⅴ、Ⅵ段组织,手术难度明显增大.2012年7月26日,我科对1例肝Ⅶ、Ⅷ段巨大肝癌患者成功实施了保留肝Ⅴ、Ⅵ段的肝癌切除术,效果良好.
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精准肝切除在肝脏巨大肿瘤手术中的应用
巨大肝癌(直径＞ 10 cm)目前有效的治疗力法仍是手术切除.但是由于肿瘤占据空间大,往往压迫甚至侵犯重要的管道结构,因而行肝切除的难度及风险较大.我科将精准肝切除技术应用于1例肝脏巨大肿瘤患者的肝切除术中,取得较好疗效.
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经中央入路肝全尾状叶肿瘤切除术
尾状叶肿瘤切除是肝脏外科的难点,因肿瘤多压迫肝静脉、下腔静脉和第一肝门,且肿瘤显露困难,术中易发生大出血.大部分尾状叶肿瘤常需联合肝部分切除,而对于尾状叶腔静脉旁部的肿瘤,联合右半肝或左半肝切除均无法很好地显露肿瘤,并且切除过多正常肝脏组织易导致术后肝功能衰竭.
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肝静脉钳夹阻断技术在第二肝门区肿瘤切除术中的应用
肝腔静脉结合部(第二肝门区)肿瘤由于压迫主肝静脉,术中极易撕破肝静脉造成大出血或空气栓塞[1].经典的选择性肝静脉阻断技术需要将肝静脉在肝外完全游离出来并用止血带悬吊,阻断时收紧止血带使肝静脉闭塞[2-3].但此方法分离肝静脉的后壁很困难,尤其是左、中共干后壁较宽,需经过共干与下腔静脉之间的潜行间隙,期间可能会将肝短静脉撕破而出血[4].另外,当肿瘤巨大或压迫肝静脉较紧时,肝静脉的分离与悬吊十分困难.近年来,我们采用辛氏钳钳夹阻断法代替止血带悬吊阻断法阻断肝静脉获得成功,使肝静脉的阻断成功率大大提高,并且操作简便、安全、快捷,取得满意的效果.
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左半肝联合尾状叶切除术的肝静脉重建
围第二肝门区直径较大的恶性肿瘤采用手术切除难度较大,特别是累及两支以上肝静脉时需要选择左三叶或右三叶的大范围肝切除才能达到良好的根治性效果.为保证患者术后足够的有效肝脏体积,重建一支或两支肝静脉是佳的外科策略.
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体外肝切除联合剩余肝脏自体移植治疗特殊位置肝癌
体外肝切除是基于肝移植术及器官体外冷保存技术之上发起来的.1988年,德国汉诺威医学院Pichlmayr等~([1])首次对体外肝切除进行了报道.体外肝切除、剩余肝脏自体移植技术突破了传统肝切除肝脏耐受热缺血时限、肿瘤特殊位置造成的技术瓶颈,使外科医生得以从容进行精准的肝肿瘤切除以及精细的血管外科操作.2009年6月14日我们为1例侵犯肝中静脉并累及部分肝右静脉壁的肝癌患者施行了非转流条件下的体外肝切除联合剩余肝脏自体移植,取得了良好的治疗效果.
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肝脏原发性神经内分泌癌侵及胆囊底一例
1 临床资料患者女,53岁.因右季肋区隐痛不适2个月余,于2014年6月15日入住我院.体格检查:患者皮肤、巩膜无黄染,全腹无压痛及反跳痛,右侧肋缘下扪及质地坚硬包块.实验室检查:ALT 30 U/L,Alb 36.5 g/L,TBil 10 μmol/L,AFP 2.1 μg/L、CEA 49.4 μg/L,CA19-9 20 U/L,HBsAg阴性.肝脏MRI检查示:胆囊底及胆囊窝邻近肝实质内见不规则长T1、长T2信号软组织包块,边界清晰,胆囊底壁显示不清晰,胆囊壁略增厚;弥散加权成像示弥散明显受限;肝实质内包块呈轻度渐进性强化;肝内包块邻近肝内脉管受累及.腹膜后、门腔静脉间隙见增大淋巴结.见图1～3.术前诊断:胆囊癌肝转移待查.
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膈肌占位性病变术前误诊为肝肿瘤三例
1 临床资料病例1,女,49岁.因B超检查发现肝脏占位性病变10 d于2011年7月11日入住陕西省宝鸡市中心医院.体格检查:未发现阳性体征;实验室检查:各项指标均正常,AFP3.8 μg/L.B超检查:肝右后叶内实性结节;CT检查:肝右叶包膜下乏血供结节,诊断为肝转移癌(图1);无肝炎病史;2009年9月因结肠腺癌行根治性手术,术后定期复查肿瘤无复发.入院诊断:继发性肝癌.2011年7月16日拟在全身麻醉下行肝肿瘤切除术,术中见肿瘤位于右侧膈肌,压迫肝脏使肝脏表面形成凹陷,肿瘤完全嵌于肝实质内,但与肝脏界限清楚,遂行膈肌肿瘤切除术.术后病理检查:膈肌转移腺癌,考虑为结肠来源(图2).2011年7月26日出院,术后随访6个月无异常.
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原发性肝癌合并胰腺癌一例
1 临床资料患者男,67岁.因发现肝脏占位性病变9d,于2013年7月28日收治入院.入院前9d患者无明显诱因出现血糖升高.当地医院腹部彩色多普勒超声检查:肝脏实性占位性病变.CT平扫:肝右叶见大小约6.2 cm ×5.6 cm稍低密度影,边缘欠清晰.以“肝脏占位性病变,2型糖尿病”收治人院.该患者20年前因外伤致右膝关节不能伸直,3年前患2型糖尿病;无HBV及HCV感染史,无长期酗酒史,无胰腺炎病史.体格检查:肝脾肋下未扪及,腹软,脐周深压痛,无反跳痛,无肌紧张,其余正常.MRI检查:肝右叶下段见大小6.8cm×7.2cm×6.3cm稍长T2混杂信号(图1),弥散加权成像呈高信号,反相位可见病灶局限性信号降低;胰尾部见大小2.7 cm×2.7 cm×2.3 cm稍长T2信号(图2),弥散加权成像呈高信号,反相位未见明确信号降低.
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肝脏放线菌病误诊为原发性肝癌
1 临床资料患者男,41岁.因右季肋区隐痛不适半年入院.患者半年前无明显诱因出现右季肋区隐痛不适,久坐后明显,无放射性疼痛,无恶心、呕吐,无发热、寒战,肝胆胰B超检查未见异常.近1个月来患者疼痛感加重,10 d前复查B超:肝右叶占位性病变,呈低回声.MRI检查:肝右叶占位性病变合并肝硬化,脾脏肿大.患者为进一步治疗转入我院.患者既往有乙型病毒性肝炎病史3年余.体格检查:体温37.2 ℃,脉搏86次/min,血压:100/60 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa),营养良好,皮肤、巩膜无黄染,浅表淋巴结无肿大,腹部平坦,肝脾未触及,腹部无压痛、反跳痛及肌紧张,未触及异常包块.
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解剖性肝右三叶切除术治疗肝脏巨大神经内分泌肿瘤
1 临床资料患者女,64岁,因右半肝占位性病变3年,腹上区胀痛6个月,于2016年12月入院.患者3年前在外院行肝穿刺活组织检查示“少许异型细胞、肝细胞癌待排”,因甲状腺功能减低,建议“先行内分泌治疗后择期手术”.患者未接受相关治疗,仅行介入栓塞和中药治疗.近6个月,患者腹上区胀痛逐渐加重,腹部可扪及包块,不伴寒热、腹泻和黑便.患者3个月前服用“左甲状腺素钠”治疗,甲状腺功能恢复正常后为求手术治疗入住我科.患者无乙型病毒性肝炎病史,无糖尿病、高血压病及血吸虫感染史,无饮酒史.
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皮肌炎伴肝脏淋巴上皮瘤样癌的诊断与治疗
1 临床资料患者女,34岁.因“健康体检发现肝占位性病变5d”于2015年7月8日入住我院肝胆外科.患者5个月前无明显诱因出现面部、颈前部紫红色皮疹,右手掌指关节及近端指间关节处红斑样皮疹,日晒后加重,双下肢肌痛、肌无力,双上肢近端肌痛,伴吞咽困难,至我院免疫科门诊就诊.检查血常规、生化、自身抗体均未见明显异常,C反应蛋白30.7 mg/L,双侧大腿肌肉MRI检查示肌肉内炎性异常信号.
