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提前贯穿缝合的腹腔镜肾部分切除术的安全性和有效性分析（附7例报告）
目的：简要介绍本科在零缺血肾部分切除术方面的改良探索，即通过提前贯穿缝合来达到切除肾肿瘤中止血目的腹腔镜肾部分切除术。方法收集并分析2013年10月到2015年1月期间7名T1a期肾肿瘤患者行提前贯穿缝合的非夹闭腹腔镜肾部分切除术的围术期资料。结果所有手术均顺利完成，没有患者中途中转开放或行根治性肾切除术，患者平均年龄是48岁，平均肿瘤大小是2．2 cm。提前贯穿缝合的非夹闭腹腔镜肾部分切除术手术时间为76～152分钟，手术时间均值为89分钟，术中热缺血时间为0分钟。手术过程中出血量为160～750ml，均值约235ml。术前术后的肌酐和尿素氮差别并不明显（BUN，P＝0．39；Scr，P＝0．78）。结论提前贯穿缝合的腹腔镜肾部分切除术在手术临床安全性方面是可行的，应根据肿瘤的特点个体化选择合适的手术方式。
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零缺血指数对不阻断肾动脉保留肾单位手术风险和结果的评估作用
目的 探讨零缺血指数(ZⅡ)对不阻断肾动脉的保留肾单位手术(NSS)的风险和结果的评估作用.方法 前瞻性收集2016年6月至2017年6月收治的肾肿瘤患者的临床资料.纳入标准:①年龄≥18岁;②有完整影像学资料;③T1期肾肿瘤;④中山评分＜8分.排除标准:①年龄＜18岁;②T2期肾肿瘤;③中山评分≥8分;④随访数据不完整.患者均行不阻断肾动脉的NSS.将肿瘤肾内直径和肾内纵径乘积作为ZⅡ,以ZⅡ=6为界将患者分为低危组(≤6)和高危组(＞6),比较两组患者的手术时间、术中出血量、术后住院时间、术后引流量和并发症发生情况.结果 本研究共纳入45例患者,男35例,女10例.年龄23 ～ 76岁,平均42岁.肿瘤直径0.8～4.2 cm,平均2.4 cm.33例行改良小切口开放式不阻断肾动脉NSS,12例行腹腔镜不阻断肾动脉NSS.44例顺利完成NSS,1例因术中出血量大阻断肾动脉.手术时间(95.0±17.5)min,范围50～ 150 min.术中出血量(152.4±134.2)ml,范围20 ～ 600 ml.术后引流量(97.3±59.7) ml,范围50 ～300 ml.术后住院时间(6.1±1.3)d,范围5～8d.术后均未发生严重外科并发症.低危组37例,高危组8例.低危组手术时间明显短于高危组[(89.9±13.4)min与(118.8±14.6)min,P＜0.01];术中出血量明显少于高危组[(104.3 ±61.4)ml与(375.0±158.lml),P＜0.01];引流量明显少于高危组[(83.5±40.4) ml与(161.2±91.3)ml,P＜0.01].两组术后住院时间比较差异无统计学意义(P＞0.01).病理诊断为肾透明细胞癌35例,肾嫌色细胞癌2例,乳头状肾细胞癌1例,肾血管平滑肌脂肪瘤7例.其中38例恶性肾肿瘤患者随访1 ～14个月,未见复发和转移.结论 ZⅡ可对不阻断肾动脉NSS术中风险尤其是出血风险进行预先估计.ZⅡ=6可作为是否进行不阻断肾动脉NSS的分界值.
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双波长激光腹腔镜下不阻断肾动脉保留肾单位手术的疗效
目的 探讨应用双波长激光进行不阻断肾动脉(零缺血)保留肾单位手术(nephron-sparing surgery,NSS)的效果.方法 2016年1月至2017年4月我院收治的24例肾肿瘤患者.男16例,女8例.年龄32～ 62岁,平均49岁.左肾肿瘤13例,右肾肿瘤11例.肿瘤大径0.8～3.2 cm,平均1.9 cm.R.E.N.A.L评分3～6分,平均3.8分.中山评分3～5分,平均3.5分.零缺血指数(zero ischemia index,ZⅡ)1 ～4,平均1.6.24例均全麻下行双波长激光腹腔镜下零缺血NSS.采用Evolve双频激光系统发射双波长激光(980 nm/1 470 nm),采用连续发射模式,发射功率60 W.按照常规后腹腔镜手术体位和步骤,分离肾动脉后以标识带标记但不阻断,沿肿瘤边缘正常肾组织以激光烧灼标记,然后以双波长激光沿肿瘤包膜切割.在肿瘤基底部将激光切割由垂直方向改为水平方向.创面内较大的血管断端以激光点状凝固,创面以倒刺线单层或者双层连续缝合.结果 本组24例手术中,22例顺利完成腹腔镜下零缺血NSS,2例因术中创面出血而阻断肾动脉.手术时间50 ～ 100 min,平均(74.2±16.7)min.术中出血量10 ～ 200 ml,平均(52.9 ±55.6)ml.术后伤口引流量20～150 ml,平均(65.4±34.4) ml.术后住院时间4～7d,平均(5.2±0.9)d.术后末发生严重外科并发症.术前血肌酐48 ～ 112 μmol/L,平均(76.2 ±21.5) μmol/L;术后为54 ～ 122 μmol/L,平均(81.5±19.0)μmol/L,差异无统计学意义(P＞0.05).病理诊断:肾透明细胞癌20例,肾嫌色细胞癌3例,乳头状肾细胞癌1例.24例随访1 ～12个月,平均(7.2±3.2)个月,均未见复发和转移.结论 双波长激光提供了一种进行零缺血NSS的有效选择,该技术可以在肾功能保护、术中出血及肿瘤切除三者之间达到一个相对的平衡.
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零缺血腹腔镜肾血管平滑肌脂肪瘤剜除术
目的 探讨不阻断肾动脉的零缺血腹腔镜肾血管平滑肌脂肪瘤(renal angiomyolipoma,RAML)剜除术的可行性及有效性. 方法 2013年12月~2015年6月,行14例不阻断肾动脉的腹腔镜下RAML切除术,2例为孤立肾.右侧8例,左侧6例.单发11例,多发3例.肿瘤直径3.5~8 cm,平均4.5 cm.肿瘤位于肾脏上极5例,下极6例,肾窦内3例.10例经后腹腔途径,4例经腹腔途径.术中先游离肾动脉以备阻断.充分暴露肿瘤后,于肿瘤边缘标记切除范围,超声刀沿肿瘤边缘边切边用吸引器吸引,逐步切除肿瘤,用吸引器彻底吸除基底部残留肿瘤组织.小的肿瘤创面用V-Loc免打结缝线全层缝合,大的创面先缝合基底部止血并缩小创面,再缝合创面;肾窦内小的肿瘤切除后用止血材料填塞. 结果 14例手术均成功,均未阻断肾动脉,无中转开放手术.手术时间54~87 min,平均67 min.术中出血30~350 ml,平均130 ml.术后无继发出血、漏尿及急性肾功能衰竭等并发症.随访5~12个月,平均8.3月,未见肿瘤残留及复发. 结论 不阻断肾动脉的状态下可以完成腹腔镜RAML剜除术.术前应完善影像学检查,了解肿瘤与肾脏血管的位置关系,术中要游离肾动脉做好阻断准备工作.
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超选择性肾动脉栓塞在腹腔镜下零缺血肾癌肾部分切除术中的应用
目的 探讨T1期肾癌术前DSA超选择性肾动脉栓塞后行腹腔镜下零缺血肾部分切除术的可行性与安全性.方法 2015年11月～2016年9月13例T1 N0 M0期肾癌术前由同一介入科医师行肿瘤供血动脉DSA超选择性肾动脉栓塞,栓塞后1～15 h由同一个泌尿外科医生行腹腔镜下零缺血肾部分切除术.结果 13例均在腹腔镜下完成手术,无中转开放手术.2例因术中出血较多行肾动脉主干暂时性阻断,阻断时间分别为8、12.5 min,其余11例均按预期顺利完成手术,无输血.平均手术时间82 min(48～125 min),平均出血量130 ml(40～260 ml).术后病理均为肾透明细胞癌.13例术后平均随访14.5月(12～18个月),均未见肿瘤复发和(或)转移.结论 T1期肾癌术前DSA超选择性肾动脉栓塞后行腹腔镜下零缺血肾部分切除术是安全可行的,尤其对于孤立肾肿瘤、肾功能不全以及引起肾功能下降的慢性病患者是较好的选择,值得推广.
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后腹腔镜下零缺血时间行保留肾单位肾脏肿瘤切除术
目的 探讨后腹腔镜下不阻断肾动脉行保留肾单位肾脏肿瘤切除术的手术方法可行性及安全性,减少后腹腔镜下保留肾单位手术对肾脏功能的影响.方法 对16例＜4 cm的肾脏周边型肿瘤行后腹腔镜下不阻断肾动脉方法保留肾单位肾脏肿瘤切除术.建立传统四通道后腹腔腔隙,寻找并游离肾动脉不予阻断,充分游离整个肾脏并暴露肿瘤,于肿瘤边缘0.3～0.5 cm用剪刀开始切除肿瘤,遇可疑血管及活动出血用双极电凝(PK刀)止血,助手用吸引器保持创面清晰;完整切除肿瘤后用结扎夹代替打结的方法连续缝合创面,后创面喷洒生物蛋白凝胶.结果 14例手术取得成功,2例因出血难以控制采用暂时阻断肾动脉后完成手术,无中转开放.手术时间65～150min,平均86 min;出血量50～550ml,平均240ml;术后住院时间7～10 d,平均9d;术后无肾脏继发出血、漏尿等外科并发症.结论 后腹腔镜下不阻断肾动脉行保留肾单位肾脏肿瘤切除术对肾周表浅T1a期肿瘤安全可行,有较好的临床应用价值.
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腹腔镜下零缺血免缝合钬激光肾部分切除术的临床应用价值
评价腹腔镜下零缺血免缝合钬激光肾部分切除术的临床应用价值,探讨该项技术在缩短术中肾脏缺血时间、减少肾脏组织损伤范围等方面的有效性及安全性.“零缺血”技术即术中不阻断肾动脉,“免缝合”技术即不用传统的缝线方式缝合肾脏创面止血,而是通过钬激光烧灼创面达到止血目的.根据笔者所在医院初期开展的腹腔镜下零缺血免缝合钬激光肾部分切除术及参考国内外相关文献报道情况,“零缺血”技术可大程度减少肾脏热缺血时间,避免肾功损害,“免缝合”技术可有效减少肾脏组织损伤范围,“钬激光”应用于肾部分切除术,一方面可进行术中止血,避免对肾脏创面的缝合,另一方面相比传统的缝线缝合方式,钬激光对肾脏组织的损伤范围更小.将“零缺血”、“免缝合”、“钬激光”三种技术同时用于腹腔镜肾部分切除术,可大程度避免术中肾功损害、减少肾脏组织的损伤范围.在掌握适应证的前提下,该项技术安全可靠,可以明显减少手术时间,缩短术中肾脏热缺血时间,减少肾脏组织的损伤范围.
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超选择性肾动脉分支阻断技术在经腹腹腔镜肾部分切除术中的初步应用
目的 探讨超选择性肾动脉分支阻断术在腹腔镜下肾部分切除术中的可行性、安全性及其对患者术后肾功能的短期影响.方法 回顾性分析长海医院泌尿外科2013年6月至2014年5月因肾恶性肿瘤入院,并接受同一术者经腹腹腔镜肾部分切除术治疗患者的临床资料,比较超选择性肾动脉分支阻断术(10例)和肾动脉主干阻断术(13例)对手术时间、术中出血量及术后肾功能等临床参数的影响.结果 与肾动脉主干阻断术相比,采用超选择分支阻断术者手术时间延长[(257.60±22.03) min vs (199.08±36.70) min,P＜0.05]、术中出血量增多[(220.00±57.01) mLvs (71.54±30.51)mL,P＜o.05]、术后切口平均引流量增加[(113.33±24.82) mL vs (68.08±28.88) mL,P＜0.05],两组患者术后均无大出血、尿漏等严重并发症发生.但在血管阻断时间相当的条件下[(28.60±8.17) min vs (27.85±6.16) min],超选择分支阻断术对肾功能的损害小于肾动脉主干阻断术,接受分支阻断处理的患者术后早期肾小球滤过率(eGFR)的下降程度明显低于后者[(3.14±7.22)％vs (15.26±9.53)％,P＜0.05].结论 超选择性分支动脉阻断术对肾功能损害低于传统的肾动脉主干阻断术,有利于腹腔镜下肾部分切除术后肾功能的早期恢复,值得进一步研究.
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解剖性零缺血肾部分切除术及术后肾功能
肾细胞癌是泌尿系统常见肿瘤,肾部分切除术被认为是治疗局限性肾癌的金标准,其控瘤结果可与肾癌根治术相媲美.解剖性零缺血肾部分切除术是充分利用肾动脉分支的微解剖学特点超选择性地阻断肿瘤血供.研究证实,开放和微创非阻断肾部分切除术不仅安全,而且在肾功能保护方面效果令人满意.这种术式可以安全地切除手术难度比较高的肿瘤而不增加手术切缘阳性率和围手术期并发症.
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腹腔镜下肾部分切除术减少热缺血时间的研究进展
传统的腹腔镜肾部分切除术(LPN)为了减少术中出血、维持手术视野清晰是以夹闭肾蒂血管为标准的手术方式,由此导致的肾暂时缺血和再灌注损伤将不可避免的导致术后肾功能损害.随着外科技术的不断发展和各种新型止血材料的应用,腹腔镜下肾部分切除术正在不断的缩短热缺血时间,并向终的目标“零缺血”迈进.本文就LPN在减少热缺血时间上应用的新技术予以综述.
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单极电凝免缝合技术在猪零缺血肾部分切除术模型中的应用
目的 建立单极电凝免缝合技术在猪零缺血肾部分切除术中应用的动物模型.方法 选取6头贵州小型猪,行与腰骶肌平行切口,暴露一侧肾脏,在不阻断肾动脉的情况下于中极剪下约2cm×2 cm×2 cm肾脏组织,单极电钩电凝止血,不缝合肾脏创面.术中记录手术时间及肾脏出血量.术后3只猪饲养1个月,观察尿液颜色、毛色、行动反应能力等变化.3只猪于术后第7天处死,取术肾观察手术创面病理改变.结果 6头猪手术均安全顺利进行,单极电凝功率越大,止血效果越好,调试到100W时电钩呈喷凝状态,所有创面出血完全停止.术中平均手术时间60 min(30 ～90 min)、平均出血量约42 ml(30 ～60 nl).术后3头猪观察1个月,均存活.尿槽均未见肉眼血尿,毛色有光泽,反应敏捷,无明显失血性表现.术后第7天,3头猪取术肾,肾周无血肿,术肾创面无血凝块;苏木素-伊红(HE)染色显示:创面从外至内分为凝固层、坏死层和水肿层.结论 以小型猪为实验对象,在零缺血肾部分切除术中应用单极电凝免缝合技术,安全、可靠.
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经腹腹腔镜下零缺血时间行肾部分切除术的初步经验
目的:探讨经腹腹腔镜下不阻断肾动脉对T1a期周边型肾肿瘤行肾部分切除术的临床效果.方法:运用经腹途径腹腔镜下不阻断肾动脉对T1a期周边型肾肿瘤患者行肾部分切除术,观察手术时间、出血量、并发症等并总结初步的临床经验.结果:2014年10月至2017年1月期间共10例患者,男7例,女3例,均为T1a期周边型肾肿瘤.10例患者均顺利完成手术,其中1例因出血术野不清而暂时阻断肾动脉后完成手术,无中转开放.手术时间108~210 min,中位值135 min,术中估计失血量100~750 mL,中位值320 mL.随访2~24个月(中位值12个月),术后无肾脏继发出血、漏尿等并发症,未见肿瘤复发.结论:经腹腹腔镜下不阻断肾动脉对T1a期周边型肾肿瘤行肾部分切除术是可行的、安全的,能大程度保护肾功能.
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腹腔镜下零缺血免缝合light-touch技术肾部分切除术的临床应用及体会
目的 回顾总结应用light-touch技术的零缺血免缝合腹腔镜肾部分切除术(ZS-LPN)的临床效果及经验体会,探讨该技术的有效性及安全性.方法 从2016年10月至2017年12月,应用笔者总结的light-touch评分方法选择大连医科大学附属第一医院18例局限性肾肿瘤患者,应用light-touch技术完成ZS-LPN,左肾肿瘤11例,右肾肿瘤7例.男13例,女5例;经腹腔途径3例,后腹腔途径15例;患者年龄34～72岁,平均55岁;肿瘤大小1.5～4.0 cm,平均2.5 cm.结果 15例手术为完全零缺血免缝合完成,2例因出血术野不清采用暂时阻断肾动脉后完成手术,阻断时间为11 min、8 min,创面均未缝合,1例零缺血下完成手术,创面常规倒刺线缝合.无中转开放手术,术中估计出血量80～300 mL,平均150 mL;手术时间81～131 min,平均98.4min;术后住院时间6～10 d,平均7.4d;无术中及术后接受输血治疗病例.随访2～l4个月,1例患者术后少量继发出血,保守治疗后稳定,无二次手术止血病例.1例患者术后出现尿漏,延长放置引流时间,术后7d自愈.未见肿瘤复发病例,无其他并发症.结论 对于较小的局限性肾肿瘤,应用light-touch技术的ZS-LPN安全有效,可以避免术中肾脏热缺血,减少肾脏组织的损伤范围,大程度保护肾功能,有较好的临床应用价值,值得推广.
关键词： 腹腔镜肾部分切除术 零缺血 免缝合 light-touch技术 -
肿瘤大小、向心性指数对零缺血肾部分切除术出血量的影响
目的 探讨肿瘤大小及向心性指数(C指数)对零缺血肾部分切除术出血量的影响.方法 收集我院2012年5月至2016年5月诊断为肾肿瘤行开放性或腹腔镜零缺血保留肾单位肾部分切除术患者信息,采用回顾性研究的方法,对性别、肿瘤大小、C指数及术中出血量进行统计分析.结果 35例患者中男23例(65.7％),女12例(34.3％),均由同一名主刀医师顺利完成,行腹腔镜或开放性肾部分切除术,平均出血量(181.5±95.3)mL.男女组出血量差异无统计学意义(P＞0.05);肿瘤越大,出血量越多,但差异无统计学意义(P＞0.05);C指数越小,则术中出血量越多,差异有显著性(P＜0.001).结论 性别、肿瘤大小对术中出血量无显著影响,C指数越小则术中出血量越大,提示零缺血保留肾单位肾部分切除术前应重点关注C指数.
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零缺血小切口肿瘤剜除术在T1b期肾癌中的手术技巧和应用体会
目的 探讨零缺血小切口肿瘤剜除术治疗T1b期肾癌的手术技巧及临床应用效果.方法 回顾性分析46例分别采用小切口方式(分为阻断肾蒂与不阻断肾蒂)、传统开放(分为阻断肾蒂与不阻断肾蒂)和腹腔镜方式(均阻断肾蒂)治疗T1b期肾癌的临床效果.结果 小切口组在术中出血量、手术时间、术后恢复方面均较其他两种术式有显著优势(P＜0.01);小切口组内阻断肾蒂与未阻断肾蒂相比,术前、术后6个月肾小球滤过率(GFR)变化量分别为(5.1±1.7)mL/min和(1.1±0.8)mL/min,差异有统计学意义(P=0.008).术后随访24～108个月,3组肿瘤局部复发差异无统计学意义(x2=0.46,P=1.0).结论 在T1b期肾癌的治疗中,零缺血小切口肿瘤剜除术在有效的切除肾脏肿瘤的基础上,能够大限度地保护肾功能,减少手术创伤.
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零缺血技术在腹腔镜肾部分切除术中的应用进展
保留肾单位的肾部分切除术已经成为T1期肾癌的标准手术方式.在肾部分切除术中,为控制术中出血以及保持视野清晰,往往需要短暂阻断肾蒂血管,而阻断肾血管可引起肾脏缺血及再灌注损伤.“零缺血”技术基于对供应肾肿瘤肾段动脉的解剖分离并给予特异地阻断,在有效控制术中出血以及保持视野清晰前提下,极大地减少了保留肾单位因热缺血而出现的损伤,同时控制了术中及术后的并发症发生率.作者就肾缺血再灌注损伤、“零缺血”肾部分切除术、术中术后效果及新进展进行综述.
关键词： 肾部分切除术 腹腔镜 零缺血 高选择性肾动脉分支阻断 微创手术
