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浅谈"膈"与"膈证"
"膈"在中医文献中经常见到,那么中医所说的"膈"具体在什么位置?膈有什么功能,与膈有关的疾病有哪些,治膈的方子又如何应用?下面做一简要叙述.
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银杏叶提取物增强糖尿病大鼠模型膈肌摄取葡萄糖能力的作用研究
目的:观察银杏叶提取物(GbE)对糖尿病大鼠模型膈肌葡萄糖摄取率和葡萄糖转运体4(GLUT4)mRNA表达水平的影响.方法:40只雄性SD大鼠随机分为正常对照组10只,造模组30只.应用高糖高脂饮食加小剂量链脲佐菌素诱发糖尿病大鼠模型.随机选取造模成功大鼠20只均分成2组:糖尿病组、GbE治疗组.GbE治疗组按8 mg·kg~(-1)·d~(-1)剂量腹腔注射GbE,持续8周.检测各组大鼠空腹血糖和胰岛素水平,膈肌组织葡萄糖摄取率和CLUT4 mRNA水平,并观察其超微结构的变化.结果:与正常对照组比较,糖尿病组大鼠空腹血糖和胰岛素升高(P<0.01);膈肌葡萄糖摄取率和GLUT4 mR-NA水平下降(P<0.05,P<0.01);电镜下主要表现为膈肌线粒体扩张,嵴变短,空泡化.GbE治疗组L述变化明显减轻.结论:GbE可部分纠正糖尿病大鼠模型高血糖、高胰岛素状态,并减轻膈肌损伤,其作用与增强膈肌GLUT4基因表达,促进膈肌对葡萄糖的摄取和利用有关.
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国人正常肝静脉流出道及其毗邻结构的解剖学研究
目的：观察和测量国人正常肝静脉( HV)流出道及其毗邻结构,为临床应用提供解剖学基础。方法2014年3月—2015年3月,对57例正常成人尸体标本进行解剖,观测肝左静脉( LHV)、肝中静脉( MHV)及肝右静脉( RHV)汇入下腔静脉( IVC)的开口类型、开口的水平位置关系、开口上缘与膈肌裂孔的位置关系,比较LHV、MHV及RHV开口直径的大小及其开口上缘至膈肌裂孔的距离；观察膈肌裂孔形态及其与IVC之间的组织结构,比较膈肌裂孔长径、短径的大小。两样本之间比较采用t检验；多样本之间比较采用单因素方差分析,两两比较采用LSD-t检验。结果57例肝脏标本HV的开口类型有4种：IVC壁有2个HV开口(LHV＋MHV,RHV)占73.68%(42/57),有3个HV开口(LHV、MHV、RHV)占17.54%(10/57),RHV开口旁存在直接开口于IVC的肝右上静脉占5.26%(3/57),RHV开口处被条索样结构分隔占3.51%(2/57)。 LHV、MHV及RHV开口的直径分别为(9.25±1.84)mm、(8.94±1.52)mm及(14.29±2.84)mm,RHV直径大于LHV及MHV直径(P值均＜0.01)。49例LHV或共干(LHV＋MHV)开口上缘高于RHV,占85.96%(49/57)；8例与RHV开口上缘等高,占14.04%(8/57)。39例RHV和37例LHV、MHV开口位于膈肌裂孔下方,2例LHV＋MHV共干开口上缘位于膈肌裂孔上方。位于膈肌裂孔下方的LHV、MHV及RHV开口上缘至膈肌裂孔的短距离分别为(3.19±0.74)mm、(3.62±0.81)mm及(9.03±3.02)mm,RHV开口上缘至膈肌裂孔的距离大于LHV、MHV至膈肌裂孔的距离,差异均有统计学意义(P值均＜0.01)。膈肌裂孔的长径和短径分别为(26.94±3.47) mm及(19.62±2.80) mm,裂孔长径大于短径( t=10.242, P＜0.01),HE染色显示膈肌裂孔处的IVC管壁外分布大量纤维结缔组织。结论正常成人HV汇入IVC的开口类型中以LHV及MHV共干多见,其开口水平位置多高于RHV开口,少部分RHV开口被条索状结构分开；LHV及MHV开口至膈肌裂孔的距离更近,少部分LHV及MHV开口上缘位于膈肌裂孔上方；IVC与膈肌裂孔之间间隙由纤维结缔组织所充填,而非膈肌中心键直接附着。这些解剖特点将有助于HV流出道疾病的临床研究及治疗方案的选择。
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整片组织免疫染色显示淋巴管构筑
目的 探讨整片组织内淋巴管免疫染色,并与间接注射法和组织切片免疫染色法比较.方法 用普鲁士蓝间接注射新生儿肝被膜内淋巴管,观察肝浅淋巴管的构筑.通过火棉胶切片分析肝浅淋巴管的流向.取人大腿皮肤,作石蜡切片和冷冻切片,免疫染色后观察淋巴管的分布.取大鼠耳和背部的皮肤、膈和小肠,将整片组织作免疫染色,观察组织内淋巴管构筑.结果 间接注射普鲁士蓝可显示淋巴管构筑和流向,但淋巴管染色缺乏特异性.组织切片免疫染色可显示淋巴管分布,然而不能准确地分析淋巴管密度.整片组织的免疫染色很理想,毛细淋巴管盲端、毛细淋巴管网和淋巴管丛清晰可见.结论 整片组织免疫染色能够很好地显示组织内完整的淋巴管构筑.
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递增呼气相阻力的呼吸应答及其对人机同步的影响
目的 观察不同呼气阻力下正常人呼吸力学的改变,了解呼气阻力对人机同步性的影响.方法9例正常人在呼气阻力分别为0、5、10和15 cm H2O时进行呼气相阻力呼吸运动,观察膈肌肌电图(EMGdi)、胃内压(Pgas)、食管内压(Peso)、跨膈压(Pdi)、口腔压(Pm)和流量(Flow)的动态变化.结果(1) 随着阻力的增加,吸气相Peso和Pm的谷值(NPeso-in和NPm-in)逐渐减低,Pgas的峰值(PPgas-in)没有变化;而呼气相时,Peso、Pm和Pgas的峰值(PPeso-ex、PPm-ex和PPgas-ex)则逐渐增高.(2)吸气前,随着呼气阻力的增加,Peso、Pgas和Pm的基础压力(BPeso、BPgas和BPm)均逐渐升高.(3)在没有阻力或低阻力时,Peso、Pm和Pdi开始时间均迟于EMGdi.随着阻力的增加,这种差值逐渐减少,且在10和15 cm H2O时,Peso和Pm出现时间早于EMGdi;随着阻力的增加,Pgas和Flow出现时间均比EMGdi迟,且Pgas出现时间有延迟的倾向.(4)随着呼气阻力的增加,从吸气峰流速(FPeak-in)、75%峰流速(F75%Peak-in)和25%峰流速(F25%Peak-in)各时刻点与出现呼气流量时刻的时间差逐渐增加,而以Tdif[F25%(Peak-in)](F25%Peak-in时刻点与出现呼气流星时刻的时间差)的延长明显,有统计学意义(P<005).结论 存在呼气阻力时,吸气肌肉和呼气肌肉的活动均增强;当阻力较高时,腹肌的剧烈收缩将引起吸气前Peso和Pm升高,但没有影响吸气流速出现的时间;以峰流速的下降百分值作为吸气-呼气切换参数时,呼气阻力可引起呼气气流的延迟出现.
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右膈下动脉多层螺旋CT血管造影表现
目的 分析正常人和肝细胞癌(HCC)患者右侧膈下动脉(RIPA)在多层螺旋CT血管造影(MSCTA)中的表现.方法 选择MSCTA清楚显示RIPA者304例(正常人242例,HCC 患者62例),采用容积再现(VR)方法进行血管重建,观察RIPA的起源、分布及参与HCC供血情况.结果 304例中,159例(52.3%)RIPA开口于腹主动脉,57例(18.8%)开口于右侧肾动脉,88例(29.0%)开口于腹腔动脉干,41例(13.5%)双侧膈动脉共干,6例(2.0%)与胃左动脉共干,3例(1.0%)双侧膈动脉、胃左动脉共干.RIPA参与HCC供血达17.7%(11/62).结论 MSCTA能清楚显示RIPA起源,准确评价其参与HCC供血情况,指导TACE治疗.
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经皮微波消融犬邻近膈肌肝组织
目的 探讨经皮微波消融犬邻近膈肌肝组织的合适微波消融条件.方法 取健康成年犬9只,在超声引导下行经皮微波消融邻近膈肌的肝组织.将测温针置于肝脏边缘消融区表面邻近膈肌处,根据测温针测量的温度将实验动物平均分为三组,A组:50～60℃;B组:61～70℃;C组71～90℃.持续消融240 s,通过组织病理学检查评价肝消融区相邻膈肌损伤情况.结果 A组犬膈肌轻度损伤,B组及C组犬膈肌严重损伤,C组出现凝固性坏死.结论 经皮微波消融犬邻近膈肌的肝组织,消融区表面温度50～60℃、持续消融240 s时膈肌轻度损伤,可为临床安全消融邻近膈肌肝肿瘤提供参考依据.
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腹横肌修复膈缺损的初步研究
目的:为带蒂腹横肌瓣转位修复膈缺损提供解剖学基础.方法:在40侧新生儿尸体标本上,解剖观测腹横肌的形态、血供及神经支配.结果:1)腹横肌肌性部厚度平均为(0.98±0.22)mm,与腱膜部移行处的长度平均为(10.35±1.78)cm,平脐高度的宽度平均为(4.88±1.05)cm,腱膜部平均宽度(2.62±0.51)cm.2)腹横肌血供为多源性,由肋间后动脉、肋下动脉、腰动脉、旋髂深动脉升支供血,位置恒定.结论:设计带蒂腹横肌瓣转位修复膈缺损具有可行性.
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细菌产气致膈下游离气体误诊6例分析
我院近5 a来收治因腹腔内细菌产气增多,放射线下提示膈下游离气体,误诊为空腔脏器穿孔的急腹症6例,分析如下.
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自发性膈肌破裂
膈肌破裂在教科书和专科著作中是指创伤性膈肌破裂,而临床实践中并不完全如此,复习有关文献得出膈肌破裂可分为创伤性和自发性膈肌破裂两类.前者在历来的专业书籍中已有详尽的叙述,但对后者无一提及.虽然自发性膈肌破裂发病率很低,约为膈肌破裂的1%[1,2].但发病急,涉及专科广,易误诊(76.9%),且病死率高(15.4%)[3],因此应得到各专科医师的重视.
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先天性膈膨升1例
患儿男,1天,足月顺产.出生后即出现气促、呼吸困难、青紫而入院.查体:体温35.6 ℃,心率130次/分,呼吸54次/分,呼吸浅快,鼻翼煽动,口唇青紫,两侧呼吸运动减弱,语颤减弱,左肺呼吸音消失.
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CT征象诊断创伤性膈肌破裂
目的 探讨CT征象诊断创伤性膈肌破裂的价值.方法 回顾性分析256例可疑创伤性膈肌破裂的胸腹部损伤患者的资料,经手术证实膈肌破裂128例,膈肌无破裂128例.对所有患者术前均行CT检查,观察CT征象包括膈肌连续性中断或膈肌部分未显示、领口征、腹腔内容物进入胸腔、腹部内脏依靠、膈肌移位、膈肌增厚,计算各征象诊断创伤性膈肌破裂的敏感度和特异度.结果 膈肌连续性中断或部分未显示诊断创伤性膈肌破裂的敏感度和特异度分别为75.00％(96/128)和93.75％(120/128),领口征为84.37％(108/128)和98.43％％(126/128),腹腔内容物进入胸腔为78.13％(100/128)和98.43％(126/128),腹部内脏依靠为76.56％(98/128)和99.21％(127/128),膈肌移位为54.68％(70/128)和93.75％(120/128),膈肌增厚为46.87％(60/128)和84.38％(108/128).MSCT征象综合诊断的敏感度为92.18％(118/128),特异度为100％(128/128).结论 MSCT征象对创伤性膈肌破裂有较高的诊断价值.
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产前超声诊断先天性膈疝及超声征象分析
胎儿先天性膈疝(fetal congenital diaphragmatic hernia,FCDH)是膈肌先天性发育异常导致的畸形,发病率约1/2 000～1/15 000,预后不佳,存活率仅50％～70％,主要致死原因为肺发育不良和肺动脉高压[1].目前产前超声是诊断FCDH的主要方法.我院通过产前超声共发现3例先天性膈疝胎儿,现报道如下.
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膈肌脚转移瘤的低场MRI表现
目的:探讨膈肌脚转移瘤的低场MRI表现特征.方法:回顾性分析20例经临床或病理证实的膈肌脚转移瘤的临床及影像学资料,重点分析其MRI平扫形态变化、T1WI及T2WI信号特点.结果:20例均为晚期恶性肿瘤远处转移,原发灶中胆囊癌5例,肺癌4例,胰腺癌3例,胃癌3例,乳腺癌2例,肝癌3例,均伴腹膜后淋巴结转移.MRI表现为膈肌脚正常形态消失,信号与原发病灶及邻近淋巴结等转移灶信号类似,以T1WI中高信号、T2WI等或略高信号为主,其中以T1WI显示转移为佳.结论:认识膈肌脚转移瘤的临床特点和MRI表现对于其正确诊断具有重要意义.
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膈肌超声在危重症中的临床应用
膈肌是人体重要的呼吸肌,而脓毒症、机械通气、营养不良等因素可导致膈肌功能障碍.超声因具有安全、无创、可重复性强等优点,近几年已被广泛应用于危重症患者的诊断及治疗.膈肌超声通过对膈肌结构和功能的评估,起到预测机械通气患者撤机结果、鉴别膈肌萎缩和膈肌麻痹、判断慢性阻塞性肺病严重程度以及评估人机同步性等多种作用,可用于临床危重患者膈肌功能障碍的诊断及治疗效果评估.
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神经调节辅助通气对急性呼吸窘迫综合征兔呼吸机相关性膈肌功能障碍的影响
目的 探讨神经调节辅助通气(NAVA)对ARDS呼吸机相关性膈肌功能障碍(VIDD)的预防作用.方法 将20只成年新西兰大白兔按随机数字表法分为对照组、容量控制通气组(VC组)、压力支持通气组(PSV组)和NAVA通气组(NAVA组),每组5只.VC、PSV及NAVA组在机械通气4 h后取膈肌标本,对照组麻醉后立即取膈肌标本.测定各组膈肌中丙二醛、超氧化物歧化酶(SOD)以及还原型谷胱甘肽(GSH)含量,观察各组膈肌纤维病理结构的改变.结果 (1)丙二醛:NAVA组膈肌中丙二醛含量为(0.28±0.19)nmol/mg,与对照组的(0.15±0.06)nmol/mg、PSV组的(0.30±0.11)nmol/mg比较,差异无统计学意义(F=2.730,P＞0.05);VC组膈肌中丙二醛含量为(0.40±0.16)nmol/mg,明显高于对照组(P＜0.05).(2)SOD:NAVA组膈肌中SOD含量为(94±9)U/mg,与对照组的(111±12)U/mg、PSV组的(93±4)U/mg比较,差异无统计学意义(F=4.422,P＞0.05);VC组膈肌中SOD含量为(80±21)U/mg,明显低于对照组(P＜0.05).(3)GSH:NAVA组膈肌中丙二醛含量为(5.6±1.0)mg/g,与对照组的(5.3±1.0)mg/g、PSV组的(4.5±1.2)mg/g比较,差异无统计学意义(F=3.001,P＞0.05);VC组膈肌中GSH含量为(3.3±1.7)mg/g,明显低于对照组(P＜0.05).(4)光镜观察:VC组出现肌纤维变性、坏死,部分肌纤维萎缩;NAVA、PSV组以及对照组肌纤维形态基本正常.(5)电镜观察:VC组肌原纤维断裂,线粒体肿胀;NAVA组、PSV组以及对照组超微结构无明显异常.(6)膈肌纤维横截面积:NAVA组平均肌纤维横截面积(像素)为2573±278,与对照组的3070+175、PSV组的2508±670比较,差异无统计学意义(F=1.775,P＞0.05);VC组Ⅱ型肌纤维横截面积为2210±971,明显低于对照组的3477±187(P＜0.05).结论 与控制通气相比较,NAVA可减轻ARDS膈肌氧化应激、膈肌萎缩和膈肌结构损伤,NAVA较控制通气更能预防VIDD.
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慢性阻塞性肺疾病患者膈肌形态学的CT三维重建技术研究
目的 观察慢阻肺患者三维重建后的膈肌形态学变化,并评价其与疾病严重程度的关系.方法 选取2010年7月至2011年4月上海东方医院门诊和住院后随访的男性患者,年龄45～80岁,分为慢阻肺组30例,其中轻度、中度和重度/极重度各10例；对照组20例.分别进行肺功能测试,在残气容积和肺总量时相进行CT扫描获得图像并用软件处理,构建三维重建两时相状态下的膈肌形态.观察慢阻肺组冠状位和矢状位膈肌总长度(C-Ldi和S-Ldi)、对合长度(C-Lap和S-Lap)、膈穹隆长度(Ldo)、膈肌总面积(Adi)、对合面积(Aap)及膈穹隆面积(Ado)等的变化,研究形态学参数变化及其与肺功能的关系.结果 慢阻肺组残气容积时相S-Ldi和S-Lap分别为(23.3±2.9) cm和(5.4±1.9) cm,显著低于对照组的(31.1±4.3) cm和(12.7±2.0) cm,差异均有统计学意义(t值分别为4.12和6.96,均P＜0.05)；矢状位较冠状位的变化更显著,以S-Lap减小为主.慢阻肺组残气容积时相Adi和Aap分别为(571±119) cm2和(270±99) cm2,显著低于对照组的(811 ±95) cm2和(471 ±61) cm2,差异均有统计学意义(t值分别为4.06和4.33,均P＜0.05),以Aap减小为主.S-Lap和Aap与肺功能的相关性良好(r值为0.577～0.787,均P＜0.05),其中Aap的相关性强,肺总量时相仅C-Ldi和C-Lap减小(t值分别为3.08和2.80,均P＜0.05).结论 慢阻肺患者膈肌长度缩短和面积减少,深呼气末位明显,其中对合区域是长度和面积减少的主要部分.对合区域膈肌面积可间接反映慢阻肺患者肺气肿的严重程度.
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内毒素对大鼠膈肌收缩功能及线粒体超微结构的影响
目的 观察内毒素(革兰阴性菌细胞壁的脂多糖成分)对大鼠膈肌收缩功能及线粒体超微结构的影响,为探索呼吸衰竭发生机制提供新思路.方法 将28只SD大鼠按随机数字表法分为:(1)对照组(10只)气管内灌注生理盐水;(2)实验组气管内灌注内毒素,浓度为200 ?g/ml,剂量为0.5 ml/kg,制备急性肺损伤(acute lung injury,ALI)动物模型,再分为观察4 h(内毒素4 h组,9只)及24 h(内毒素24 h组,9只)2组.然后,取膈肌肌条,用体外电生理方法测定膈肌的大收缩力、颤搐收缩峰值及疲劳指数.另外取膈肌标本固定后做电镜检测.采用SPSS 15.0统计软件分析数据,组间比较用单因素方差分析及q检验.计量资料以x-±s表示.结果 (1)内毒素4 h组膈肌的收缩力及颤搐收缩峰值[(3.4 ±1.9)及(0.9±0.4)N/cm2,经肌肉横截面积校正]均明显低于对照组[(6.7±4.3)及(2.2±1.7)N/cm2,F值分别为3.59、3.78,P＜0.05];内毒素24 h组膈肌的收缩力及颤搐收缩峰值[(4.1±1.2)和(1.2±0.7)N/cm2]较内毒素4 h组明显恢复.(2)膈肌的疲劳指数在内毒素4 h及24 h组(分别为0.07±0.06和0.12±0.07)均较对照组(0.26±0.14)明显下降(F=9.27,P＜0.01).(3)内毒素4 h组及24 h组电镜下显示膈肌间线粒体肿胀、嵴减少,外膜模糊、变形,部分溶解破坏等超微结构的改变.结论 内毒素可导致ALI大鼠膈肌的收缩力下降并易于疲劳,这可能是导致呼吸功能衰竭的原因之一.
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闭合创伤性膈疝23例分析
目的:探讨闭合创伤性膈疝的诊断及治疗特点.方法:回顾总结自1983年3月～2003年8月,经手术证实的23例闭合创伤性膈疝病例.1例膈疝在右侧,其它22例全部发生在左侧.其中车祸伤11例,钝器伤7例坠落伤2例,塌方挤压伤1例,食管癌手术膈肌缝合不全1例和"自发性"膈疝1例.结果:术前确诊创伤性膈疝的15例(65.2%),6例(26%)在急诊手术中发现;2例误诊(8.7%);死亡1例(4.3%).结论:(1)闭合性膈疝往往有合并伤,提高早期诊断准确性,是救治病人的关键(2)选择正确手术方式能提高抢救成功率,降低死亡率.(3)右侧闭合创伤性膈疝尽管发生率低,也不应忽视对其特点的把握,以免漏诊.
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儿童膈肌疲劳的诊断研究
目的分析胸腹非同步呼吸运动,诊断膈肌疲劳.方法采用电阻抗呼吸图仪,观察53例有非同步呼吸运动的患儿胸腹运动曲线是否同步、主波方向是否一致,并计算胸腹运动曲线峰值错位时间与呼吸周期的比值(M值).再以腹部阻抗值为X轴,胸部阻抗值为 Y轴,描绘胸腹呼吸运动曲线二维图和大X值到小X值连线与X轴的夹角α值.并检测动脉血气及监测呼吸和心率的变化.结果 (1) 一维图M值和二维图α值之间存在十分显著的正相关关系(r=0.956, P＜0.001), 非同步呼吸运动可分为三型:①膈肌疲劳Ⅰ型:一维图呈胸腹部矛盾呼吸运动曲线,M值为(48.1±4.4)%,二维图顺时针方向运行,α值为(138.3±15.0)°;②膈肌疲劳Ⅱ型:一维图呈现胸腹呼吸运动曲线峰值错位,M值为(16.5±4.7)%,二维图为逆时针方向运行,α值为(55.3±10.8)°; ③膈肌疲劳Ⅲ型:一维图呈腹部双峰型曲线,M值为0,二维图呈"8"字型双环,α值为(41.3 ±3.8)°.(2) 动脉血pH、PCO2在Ⅰ型、Ⅱ型与Ⅲ型或对照组组间相比差异均有非常显著性 (P分别＜0.001 ),而Ⅲ型与对照组相比差异无显著性(P＞0.05).(3) 呼吸频率和心率无论在Ⅰ型、Ⅱ型或Ⅲ型均高于对照组(P分别<0.001),且它们相互之间差异亦有显著性 (P分别<0.001).(4)一维图 M值和二维图α值都同动脉血pH存在负相关关系(r=-0.514, -0.497, P均<0.001), 一维图 M值和二维图α值都同PCO2存在正相关关系(r=0.672, 0.625, P＜0.001,0. 01).结论 (1) 根据电阻抗呼吸图的特征,可将膈肌疲劳分成三型.(2) 儿童膈肌疲劳的发展是一系列特征性的变化过程.(3) Ⅲ型电阻抗呼吸图的出现是采用各种防治对策,避免恶化为呼吸衰竭的关键时期.
