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急性肺损伤患儿肺复张策略联合小潮气量通气治疗15例
目的 观察采用肺复张策略(RM)联合小潮气量机械通气治疗儿童急性肺损伤(ALI)的临床有效性及可耐受性,探索在ALI患儿中建立合理的机械通气模式.方法 前瞻性观察我院儿科重症监护室(PICU)收治的15例ALI患儿,诊断标准参照1994年欧美联席会议所制定,给予小潮气量联合RM的通气方式.实施RM时采用持续肺膨胀(SI)法,每8小时进行1次,共5 d.于入组的第1天,第3天,第5天记录当天第1次RM后的血气指标、呼吸机参数及血流动力学指标,入组1周内复查胸片,随访患儿的上机时间及预后..结果 第1、3、5天复张前的PaO2/FiO2(P/F)比值分别为243.8 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)、281.8 mm Hg及309.9 mm Hg,复张后1 h的P/F比值相应为300.5 mm Hg、333.4 mm Hg及363.7 mm Hg,较复张前有显著上升(P＜0.01);入组第1、3、5天复张前的呼吸动态顺应性(Cdyn)分别为0.762 ml/(cm H2O·kg)(1 cm H2O=0.098 kPa)、0.835ml/(cm H2O·kg)及0.928 ml/(cm H2O·kg),整体也呈逐渐递增表现(P＜0.05);复张后患儿的心率及血压有轻度波动,但均能于复张后15 min恢复至复张前水平,前后差异无统计学意义;采用RM后患儿胸片表现的好转率为93.3%,平均机械通气时间为(10.15±4.3)d,死亡率为13.3%.结论 RM联合小潮气量机械通气可以改善ALI患儿的氧合功能并提高其肺顺应性,患儿的耐受性良好,具有临床可行性.
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新生儿呼吸窘迫综合征呼吸机治疗的肺保护性研究
目的通过肺力学参数的监测来指导呼吸机的应用,为终降低新生儿呼吸机相关性肺损伤提供客观依据.方法 1994年至2001年收住NICU的110例新生儿呼吸窘迫综合征(NRDS)需呼吸机支持治疗者.分非肺力学监测组(NPM)和肺力学监测组(PM),对两组在呼吸机设置、血气分析结果、呼吸机相关性肺损伤及其他临床资料进行比较分析.结果 PM组呼吸机参数吸气峰压(PIP)、平均气道压(MAP)、吸气时间(Ti)显著低于NPM组(P均<0.001).PM组血气分析仅 PaCO2[(48±6)mmHg]高于NPM组(P＜0.001),而呼吸机相关性肺损伤的发生率为13%,显著低于NPM组的32%(P＜0.05);动脉导管开放(PDA)的发生率分别为33%和36%,脑室内出血(IVH)的发生率分别为40%和42%(P均>0.05);呼吸机应用的时间、用氧时间、住院天数、病死率差异均无显著性(P均>0.05).结论肺力学监测能指导正确应用呼吸机,降低呼吸机相关性肺损伤发生率;适当降低PIP,采用低潮气量和缩短Ti,使MAP下降,应用适当的呼气末正压(PEEP)治疗NRDS患儿,并不影响氧合;PaCO2的轻度增高,不增加IVH的发生率.
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机械通气患儿能量代谢与营养供给状态评估
目的 了解儿童重症监护病房(PICU)机械通气患儿的代谢状态及分布情况,结合实际能量消耗值,评估营养供给情况.方法 以2013年11月至2014年4月入住首都医科大学附属北京儿童医院PICU内机械通气患儿为研究对象.入选标准:小儿危重病例评分＜90分或符合美国PICU入院标准;年龄＞29 d,＜18岁;机械通气治疗时间＞24h;机械通气潮气量＞60 ml.于机械通气15～24 h采用美国Med Graphic公司CCM/D能量代谢测定系统测量患儿的静息能量消耗值;运用Schofield-HTWT公式计算静息能量消耗的预测值,根据实测值与预测值的比值划分代谢状态;根据实际供给能量和所需摄入能量相比(测量的能量支出加10％)界定营养供给状态.将入选研究对象按照性别、年龄、不同疾病种类及营养供给状态进行分组,比较不同分组的代谢状态及不同代谢状态的营养供给情况.x2检验进行组间比较.结果 共有68例患儿纳入研究,其中男46例、女22例,男女比例2:1;包括肺炎合并呼吸衰竭25例,中枢神经系统疾病合并呼吸衰竭23例及手术后气管插管20例.共有36例患儿(53％)处于低代谢状态,23例(34％)处于高代谢状态,9例(13％)处于正常代谢状态.男性组高代谢状态占26％(12例),低代谢状态占57％(26例),正常代谢状态占17％(8例);女性组则高代谢状态为50％(11例),低代谢45％(10例),正常代谢5％(1例),不同性别间代谢状态的分布差异无统计学意义(x2=4.176,P=0.095).24例＜3岁患儿以高代谢为主占63％(15例),33例3～9岁及11例10～18岁患儿则均以低代谢为主(分别有19和10例);肺炎和中枢神经系统疾病合并呼吸衰竭患儿以低代谢为主,分别为60％ (15/25)和52％(12/23);而手术后患儿高代谢比率(55％,11/20)高于上述两种内科疾病.不同年龄、临床诊断的代谢状态分布差异有统计学意义(x2=6.152、P=0.013和x2=5.816、P=0.023).营养供给正常者31例(46％);营养供给不当者37例(54％),其中营养供给不足者共22例(32％),营养过剩者15例(22％);不同疾病种类和代谢状态下的营养供给情况差异无统计学意义(x2 =1.091,P=0.896).结论 机械通气患儿的代谢状态存在个体差异,以低代谢状态为主.年龄、疾病种类均可影响患儿的代谢状态分布.经验性营养支持不适用于患儿的个体化治疗.
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影响脑梗死后行机械通气患者撤机的危险因素分析
目的 探讨影响脑梗死机械通气患者撤机的危险因素.方法 需要机械通气的急性脑梗死患者38例,前瞻性观察机械通气前及撤机前的格拉斯哥昏迷量表(GCS)评分、生命体征、血液生化指标、浅快呼吸指数(RSBI)和血气分析等指标及其动态变化(用两者差值表示).根据撤机后48 h是否需要重新应用呼吸机分为失败组(9例)和成功组(29例).结果 ①38例患者中29例成功撤机,9例失败,撤机失败组平均年龄高于成功组,肺部感染和消化道出血的比例亦高于成功组,差异均具有统计学意义,P＜0.01.②呼吸相关指标比较中,呼吸频率、RSBI和氧合指数等指标在成功组和失败组之间以及每组通气前和撤机前的比较中,差异均具有统计学意义,P<0.05.两组撤机前与通气前的差值比较中,PaCO2、氧合指数和RSBI的差值比较具有统计学意义.③血常规和生化相关指标比较中,GCS评分、ALT等指标在成功组和失败组之间以及每组通气前和撤机前的比较中,差异均具有统计学意义,P<0.05.两组撤机前与通气前的差值比较中GCS、体温、血小板等的差值比较具有统计学意义.④多因素分析结果表明,与撤机相关的独立因素为机械通气前后RSBI和GCS的差值,两者联合预测撤机成功的敏感性为93.1%,特异性为66.7%,准确性为86.8%.结论 动态监测脑梗死机械通气患者的意识状态和浅快呼吸指数有助于对撤机时机的把握.
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缺血性卒中患者机械通气撤机成功的影响因素分析
目的 筛选缺血性卒中患者机械通气撤机成功的影响因素.方法 采用前瞻性研究方法,对通过筛查试验和自主呼吸试验并满足撤机标准的30例急性缺血性卒中患者,检测机械通气前及撤机前的格拉斯哥昏迷评分(Glasgow coma scale,GCS)、生命体征、生化指标以及浅快呼吸指数(rapid shallow breathing index,RSBI)和血气分析的变化.撤机后连续观察48h,需要重新应用呼吸机的定义为撤机失败,24h后可重复试验.无需应用呼吸机者定义为撤机成功.结果 50例患者共完成38次撤机,28次撤机成功,10次撤机失败,失败率26.3%.单因素分析结果表明:年龄,消化道出血、肺部感染、机械通气前和撤机前GCS评分的变化(△GCS)是影响撤机成功的危险因素(P<0.05).机械通气前,与撤机失败组相比,撤机成功组的浅快呼吸指数偏低、动脉血二氧化碳分压(PaCO2)高.撤机前,与撤机失败组相比,撤机成功组的GCS评分、血磷、白蛋白、氧合指数较高,而体温、收缩压、血糖和BSBI则显著降低,两组比较有统计学差异(P<0.05).多因素分析结果表明:与撤机相关的独立因素为撤机前的RSBI、肺部感染和△GCS,3项指标判定能否撤机的敏感性为85.7%,特异性为70%,准确性为81.6%.结论 撤机前的RSBI、肺部感染和△GCS为影响缺血性卒中患者机械通气撤机的独立因素.
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气管切开术后并发气管食管瘘
由于多种原因导致气管后壁损伤形成瘘管,与食管相通,称为气管食管瘘(tracheoesophageal fistula,TEF),TEF是气管切开术后极少见的严重并发症,可引起肺部感染,若不及时发现,瘘口一旦形成则修复困难,不但延缓患者康复的时间,严重时还可危及患者生命.我科于2006～2012年共行气管切开术1260例,其中并发TEF共13例,现报道如下.
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持续负压吸引治疗侵犯气管的甲状腺癌术后皮下气肿1例
甲状腺癌以分化型为多见,患者就诊时常常较晚,晚期的甲状腺癌可突破包膜,侵犯颈段气管.我科曾收治1例,术后发生皮下气肿,以持续负压吸引治愈,现报道如下.1 临床资料患者,女,43岁,因"发现颈部肿物渐进性增大20年"科院.患者于20年前无意中发现右侧颈部肿块,未行治疗,20年来肿块逐渐增大,无其他不适,1个月前来我院就诊,以"甲状腺肿物性质待查"收入院.专科检查:右侧颈部隆起,右甲状腺区触及6 cm×4 cm×3 cm大小肿块,向下达胸骨上窝,外侧至右侧胸锁乳突肌内侧缘,质韧、界清、无触痛,颈部、锁骨上窝及胸骨上窝淋巴结未触及肿大,余未见异常.
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无创正压通气在有反复气管插管史的肺心病急性加重期中的应用研究
目的探讨无创正压通气(NPPV)治疗有反复气管插管及机械通气史的慢性肺心病患者急性加重期的临床疗效和安全性.方法对33例曾接受过2～5次气管插管的慢性肺心病急性加重期患者以双水平正压通气(BiPAP)方式进行NPPV治疗.结果 33例中20例(60.6%)好转,其临床症状及血气分析指标明显改善,其中15例在肺心病急性加重2天内实施NPPV.13例(39.4%)因病情恶化需要气管插管而进行有创机械通气治疗.NPPV治疗期间的并发症包括明显胃胀气(8例)及低氧血症和高碳酸血症加重(5例).结论对于多数自主呼吸相对稳定的有反复气管插管及机械通气史的慢性肺心病急性加重期患者,NPPV治疗有效,且并发症少,但需做好气管插管准备.
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山莨菪碱对通气机所致大鼠肺损伤防护作用的实验研究
目的 研究山莨菪碱(ADM)对大鼠通气机所致肺损伤(VILI)的防护作用.方法 将36只健康雄性SD大鼠随机分为3组,实施麻醉和气管切开后,吸入空气进行机械通气,通气时间均为4h.A组为对照组,进行常规通气,潮气量8ml/kg,呼吸频率40/min;B组为致伤组,进行大潮气量通气,潮气量40ml/kg,呼吸频率20/min;C组为ADM防护组,分别在通气开始前24、12h及通气开始后0h经尾静脉注射ADM(15mg/kg),潮气量和呼吸频率同B组.每小时行1次动脉血气分析.行支气管肺泡灌洗液(BALF)中的中性粒细胞计数,测定左肺湿/干(W/D)值,血清和BALF中TNF-α、IL-1β水平,血清和肺组织中丙二醛(MDA)、超氧化物歧化酶(SOD)水平,观察肺脏的组织病理学改变.结果 B组大鼠氧合指数(PaO2/FiO2)较A、C组显著下降,BALF中性粒细胞计数显著增加,左肺W/D值较A、C组显著升高.B组大鼠血清和BALF中TNF-α、IL-1β水平较A组显著增高,而C组较B组显著降低.C组大鼠血清和肺组织中MDA水平较B组显著下降,而SOD水平较B组显著升高.组织病理学显示B组大鼠肺脏内较A、C组有更多的中性粒细胞浸润和肺泡壁结构的破坏.结论 ADM通过其抗炎和抗氧化作用对大鼠VILI起防护作用.
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己酮可可碱对实验性通气机致肺损伤的预防作用
随着机械通气在临床上的广泛应用,通气机致肺损伤(VILI)的问题己愈来愈受到重视.为避免VILI,已有新的通气策略和通气新方法试用于临床[1],但在药物防治方面,国内外尚未见报道.近年的研究发现,在多种因素引起的急性肺损伤中,己酮可可碱(pentoxifylline,PTX)能显著减轻肺水肿,降低肺损伤中内皮细胞的通透性,部分能防止动脉血氧的降低[2～5].本研究的目的在于用大潮气量通气造成正常动物肺损伤模型,观察PTX能否减轻通气机致肺损伤的肺水肿并改善氧合,以探讨药物防治VILI的有效方法.
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便携式给氧复苏呼吸器的设计
目的：设计一款具有复苏和吸氧双重功能的便携式呼吸器。方法采用正压式、气动气控的设计方案，对关键部件进行了理论计算，利用三维设计软件 Solidedge 进行了虚拟样机的构建、结构的校核，后对样机进行了加工装配和测试。结果经过实验测试，所研制的呼吸器在3～5．5 bar 气源压力下能实现急救复苏和辅助吸氧功能，给氧流量10～12 L／min，达到预期技术指标。结论便携式给氧复苏呼吸器具有体积小、重量轻、操作简单、便于携带、无需电源等特点，具有广阔的应用前景。
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体外循环术后并发灌注肺的机械通气治疗
目的回顾性分析6例体外循环心内直视术后并发灌注肺的机械通气治疗经验。方法采用传统的机械通气模式3例，采用肺保护性机械通气方案3例。结果传统的机械通气组死亡1例，肺保护性机械通气组全部存活。结论肺保护性机械通气方案优于传统的机械通气模式，它能有效地防治呼吸机相关性肺损伤，提高灌注肺患者的成活率。
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肺保护性机械通气治疗心脏直视术后急性肺损伤
目的回顾性分析肺保护性机械通气对体外循环心内直视术后并发急性肺损伤的治疗经验. 方法我们对10例体外循环心内直视术后并发ALI的患者实施了肺保护性机械通气治疗.通气方式:压力预设通气(吸入气压≤30 cm H2O);允许性高CO2通气 (潮气量4～7 ml/kg);呼气末正压通气(PEEP 5～10 cm H2O);反比通气(吸呼比1.1∶1～2∶1);限制吸氧浓度(FiO2 50%～60%). 结果死亡1例,死亡率为10%,其余9例均顺利脱离呼吸机(机械通气时间:72～168 h). 结论肺保护性机械通气能有效防治呼吸机相关性肺损伤(ventilator-induced lung injury, VLI),使ALI患者的机械通气更为合理化,从而提高其成活率,降低死亡率.
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胸壁震荡通气治疗呼吸衰竭的体会
对伴有二氧化碳储留的慢性肺心病患者,治疗重点在于排除体内储留的二氧化碳和增加氧的摄入.目前机械通气对危重病人的治疗的确起到了这方面的作用,但这些通气机均需建立人工气道、气管插管、气管切开,这种方式影响病人正常生活,可能合并感染,限制了临床上使用,轻症及稳定期病人更不易接受.近年来国外开展体外人工通气,依此我们设计了高频胸壁震荡磁疗通气机,旨在对较轻病人及缓解期病人作进一步治疗,包括改善通气、排痰、恢复呼吸肌疲劳.
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呼吸机的清洁、消毒与使用
呼吸机是替代自主通气的抢救设备,已普遍用于麻醉及各种原因所致的呼吸衰竭、大手术期间的呼吸管理及急救复苏,是现代医学领域重要的医疗设备.呼吸机的清洗、消毒与维护使呼吸机能够安全可靠地在临床应用,延长呼吸机的使用寿命,是呼吸机使用者和临床工程师必须重视的内容.为防止通过呼吸机的交叉感染,阻断呼吸道传染性疾病,如SARS、流感等医院内传播途径,呼吸机的日常消毒尤为重要.
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氨溴索对高浓度氧和通气机联合所致大鼠急性肺损伤的防护作用
目的:研究氨溴索对高浓度氧和通气机联合所致大鼠急性肺损伤的防护作用.方法:将36只雄性SD大鼠随机分为3组.A组实施空气大潮气量通气,B组实施高氧大潮气量通气,C组为氨溴索干预组.测定左肺W/D值,BALF中性粒细胞计数、TNF-α、IL-1β、MIP-2含量以及肺组织MDA、SOD水平.结果:C组大鼠左肺W/D值、BALF中性粒细胞计数、TNF-α、IL-1β、MIP-2含量、肺组织MDA水平较B组显著下降,而SOD水平较B组显著增加.结论:氨溴索对高浓度氧和通气机联合所致大鼠急性肺损伤有较明显的防护作用.
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不同通气方式对机械通气引起急性肺损伤兔模型的影响
目的:通过表面活性物质缺乏的兔肺模型,评估传统通气模式(conventional mechanical ventilation, CMV)与允许性高碳酸血症加佳PEEP(permissive hypercapnia associated with ideal PEEP ventilation, PHY+PEEPi)的通气模式对肺损伤的影响,了解肿瘤坏死因子α(tumor necrosis factor-α, TNFα)与机械通气引起肺损伤(ventilator-induced lung injury, VILI)的关系.方法:12只成年兔,以反复肺灌洗法制备表面活性物质缺乏兔肺模型.以CMV (C组) 或PHY+PEEPi (P组)通气4 h后,测定通气前、后的支气管肺泡灌洗液(bronchoalveolar lavage fluid, BALF)中TNFα含量和白细胞分类计数,测定肺水量,进行动脉血气分析和病理检查.结果:CMV组表现为明显的低氧血症,BALF中较多的中性粒细胞数,总肺水量及血管外肺水量明显增多,肺内病理改变为较明显透明膜形成及炎性细胞聚集;而PHY+PEEPi组引起较少的上述病理、生理变化.且CMV组BALF中的TNFα含量明显高于PHY+PEEPi组.结论:CMV通气方式较PHY+PEEPi通气方式引起较多炎性细胞因子TNFα释放和较重程度肺损伤,TNFα在机械通气引起的肺损伤中可能起十分重要的作用.
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老年早发、晚发通气机相关肺炎分析
目的:比较老年早发、晚发通气机相关肺炎(VAP)患者的临床特点.方法:回顾性调查了解放军总医院老年早发、晚发VAP患者,比较其通气、实验室检查和药物使用等情况.结果:早发VAP30例,晚发VAP46例,晚发VAP患者的血PH、血白蛋白含量较低,PaCO2较高,机械通气时间也明显长于早发VAP患者.两组患者的致病菌分布无差别.结论:老年VAP的抗生素治疗不能根据VAP发生早晚来选择.
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呼吸机相关肺炎合并老年多器官衰竭
目的:观察呼吸机相关肺炎(VAP)合并老年多器官衰竭(MOFE)患者的临床进展和特点,评价多器官功能不全评分系统(MOD评分)在预后判断中的临床价值.方法:前瞻性设计,研究了 67 例机械通气患者 145 次VAP发病,分析VAP患者并发MOFE的发生率、临床特点及治疗结果,评价MOD评分和预后的相关性.结果:134 例次VAP发病进展并发MOFE(发生率为92.4%),其中 34 例死亡(病死率为25.4%),VAP患者发生MOFE的主要表现类型是单相型(Ⅰ型)和双相型(Ⅱ型),Ⅱ型MOFE的病死率明显高于Ⅰ型MOFE.VAP合并MOFE患者MOD评分为0～4、5～8、9～12 和≥13 分时的病死率分别为0、18.3%、45.9% 和100%,VAP患者合并 2、3、4 和 4 个以上器官衰竭时的病死率分别为0、 20.8%、 56.5%和100%,各组间有显著的统计学意义.结论:VAP是MOFE的重要诱因,VAP并发MOFE患者的临床病程及治疗结果有其特点,MOD评分、衰竭器官数目和病死率之间呈明显的正相关,MOD评分在预后的判断中有一定的临床价值(临界值可设定为9分).
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ICU清醒患者气管插管期间舒适感受访谈分析
目的 了解和探索ICU清醒患者气管插管期间的舒适感受.方法 采用目的性抽样,选取ICU气管插管的清醒患者共9例,采用半结构式访谈提纲,深度访谈并记录9例ICU清醒患者的舒适感受.结果 访谈共提炼出4个主题:1)ICU期间约束是麻醉苏醒时的第一不适,其次是口渴,早期表现是烦躁、想吐管和自己拔管.2)想交流和希望受到关注是常见的心理问题.3)尽快撤离呼吸机,搬出监护室是大的需求.4)家人支持给予生存的希望.结论 ICU气管插管对清醒患者的生理和心理影响很大,应提供个性化、有针对性的临床护理,减轻患者的不适.
