十二指肠离断时机对腹腔镜辅助远端胃癌根治术近期临床疗效影响的多中心回顾性研究(附239例报告)

目的 探讨十二指肠离断时机对腹腔镜辅助远端胃癌根治术近期临床疗效的影响.方法 采用回顾性队列研究方法.收集2016年3月至2018年3月国内5家医疗中心收治的239例(厦门大学附属第一医院104例、福建医科大学附属漳州市医院45例、福建医科大学附属泉州第一医院35例、厦门医学院附属第二医院30例、厦门大学附属中山医院25例)行腹腔镜辅助远端胃癌根治术患者的临床病理资料.239例患者均行腹腔镜辅助远端胃癌与D2淋巴结清扫术,其中107例(厦门大学附属第一医院64例、福建医科大学附属漳州市医院8例、福建医科大学附属泉州第一医院16例、厦门医学院附属第二医院14例、厦门大学附属中山医院5例)患者淋巴结清扫过程中完成幽门下区淋巴结清扫后,先离断十二指肠再清扫胰腺上区淋巴结,设为前入路组;132例(厦门大学附属第一医院40例、福建医科大学附属漳州市医院37例、福建医科大学附属泉州第一医院19例、厦门医学院附属第二医院16例、厦门大学附属中山医院20例)患者先清扫胰腺上区淋巴结再离断十二指肠,设为后入路组.观察指标:(1)手术及术后情况.(2)术后并发症情况.(3)术后不同TNM分期、体质量指数(BMI)、肿瘤大径患者手术及术后情况的分层分析.(4)随访和生存情况.采用门诊和电话方式进行随访,了解患者术后总体生存、肿瘤复发、肿瘤转移情况.随访时间截至2018年4月.正态分布的计量资料以(-x)±s表示,组间比较采用独立样本t检验.偏态分布的计量资料以M(Q)表示,组间比较采用非参数检验.计数资料比较采用x2检验或Fisher确切概率法.等级资料比较采用秩和检验.结果 (1)手术及术后情况:239例患者均顺利完成手术,无围术期死亡.前入路组与后入路组患者幽门上区淋巴结清扫数目分别为(3.9±2.6)枚和(3.0±2.5)枚,两组比较,差异有统计学意义(t=2.778,P＜0.05).前入路组患者消化道重建方式(Billroth Ⅰ式、Billroth Ⅱ式、Billroth Ⅱ+Bruan式和Roux-en-Y式)、手术时间、胃大弯淋巴结清扫时间、幽门下区淋巴结清扫时间、胰腺上区淋巴结清扫时间、胃小弯淋巴结清扫时间、门静脉显露、术中出血量、总体淋巴结清扫数目、胃大弯淋巴结清扫数目、幽门下区淋巴结清扫数目、胰腺上区淋巴结清扫数目、胃小弯淋巴结清扫数目、术后肛门首次排气时间、术后首次进食流质食物时间、术后首次进食半流质食物时间、术后腹腔引流管拔除时间、术后住院时间分别为16、32、47、12例,(233.0±41.0) min,(14.6±5.4) min,(21.9±6.3)min,(32.7±6.8)min,(7.4±2.9) min,74例,(87±73) mL,(35.0± 10.0)枚,(8.5±4.1)枚,(4.8±4.2)枚,(13.3±5.2)枚,(4.3±3.3)枚,(4.1±2.6)d,(5.4±2.8)d,(7.9±3.5)d,(8.9±2.9)d,(11.7±4.5)d,后入路组患者上述指标分别为17、47、61、7例,(243.0±44.0) min,(15.7±5.2) min,(23.1±8.0) min,(34.2±7.1)min,(7.9±2.8)min,79例,(93±57) mL,(33.0±10.0)枚,(8.1±4.8)枚,(5.3±4.9)枚,(12.5±5.6)枚,(3.8±2.4)枚,(3.8±3.3)d,(5.0±3.6)d,(7.5±4.0)d,(8.5±3.8)d,(11.3±5.7)d,两组上述指标比较,差异均无统计学意义(x2=3.431,t=-1.836,-1.546,-1.324,-1.634,-1.228,x2=2.552,t=-0.684,1.630,0.797,-0.871,1.148,1.314,0.954,0.951,0.884,1.065,0.694,P＞0.05).(2)术后并发症情况:前入路组患者术后总体并发症、吻合口漏、吻合口狭窄、吻合口出血、胰瘘、术后胃瘫、腹腔出血、切口感染、肺炎、腹腔感染、菌血症、肠梗阻、淋巴液漏及术后并发症Clavien-Dindo分级(Ⅰ、Ⅱ、Ⅲa、Ⅲb、Ⅳa级)分别为15例,1例,1例,1例,0,3例,1例,2例,3例,0,1例,3例,0,3、9、1、2、0例,后入路组患者上述指标分别为25例,3例,0,1例,2例,2例,2例,5例,7例,3例,2例,3例,1例,6、14、1、2、2例,两组上述指标比较,差异均无统计学意义(x2=1.027,0.643,0.022,0.479,0.161,0.765,0.921,0.161,0.063,Z=-1.055,P＞0.05).两组发生并发症患者均经对症治疗后痊愈.(3)不同术后TNM分期、BMI、肿瘤大径患者手术及术后情况的分层分析:前入路组术后TNM分期Ⅲ期患者手术时间、胰腺上区淋巴结清扫时间、门静脉显露、总体淋巴结清扫数目、幽门上区淋巴结清扫数目、胰腺上区淋巴结清扫数目分别为(236.0±41.0) min、(33.9±6.2)min、32例、(36.0±12.0)枚、(3.8±3.0)枚、(13.4±5.5)枚,后入路组患者上述指标分别为(253.0±45.0) min、(36.5±7.0)min、29例、(31.0±9.0)枚、(2.5±2.0)枚、(11.4±4.6)枚,两组上述指标比较,差异均有统计学意义(t=-1.988,-2.066,x2=4.686,t=2.472,2.757,2.016,P＜0.05).前入路组BMI≥25 kg/m2患者总体淋巴结清扫数目和幽门上区淋巴结清扫数目分别为(37.0± 12.0)枚和(3.6±3.1)枚,后入路组患者上述指标分别为(30.0±7.0)枚和(2.0±1.3)枚,两组上述指标比较,差异均有统计学意义(t=2.211,2.205,P＜0.05).前入路组肿瘤大径≥3.3 cm患者术中出血量和幽门上区淋巴结清扫数目分别为(80±45) mL和(4.0±2.6)枚,后入路组患者上述指标分别为(110±67) mL和(2.8±1.8)枚,两组上述指标比较,差异均有统计学意义(t=-2.320,2.589,P＜0.05).(4)随访和生存情况:239例患者中,202例获得随访,其中前入路组89例,后入路组113例.随访时间为2～24个月,中位随访时间为12个月.随访期间,前入路组患者总体生存、肿瘤复发、肿瘤转移例数分别为85、3、8例,后入路组患者分别为109、3、11例.两组上述指标比较,差异均无统计学意义(x2=0.032,0.089,0.119,P＞0.05).结论 腹腔镜辅助远端胃癌根治术中,前入路与后入路有相似的近期临床疗效且安全可行.在幽门上区淋巴结清扫方面,前入路较后入路更具优势.对于肿瘤分期较晚、BMI较高或肿瘤体积较大患者,前入路较后入路有一定优势.