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以医联体为载体双向转诊落实的现况分析与对策思考

时间:2020-03-05 10:05:58 来源: 浏览:32

  以医联体为载体双向转诊落实的现况分析与对策思考

  丁亚娣 翁琴婷 张丽萍 张再洋 钱国英 黄正

  绍兴第二医院 (浙江绍兴312000)

  摘要:随着医联体模式下的“双向转诊”制度的开展,新型卫生服务网络发展迅猛,不同医疗卫生服务单位承担各自不同层级的医疗服务职责。如何保障在政策指导下双向转诊患者的增加和制度的进一步落实,文章就此对绍兴柯桥区绍兴第二医院与医联体6家医院的患者进行调查,分析实施过程中存在的问题,并提出相关的建议。

  关键词:医联体;双向转诊;调查;对策

  中图分类号:R197.3 文献标识码:B

  医联体是指区域医疗联合体,是将同一区域内的医疗资源整合在一起,通常由一个区域内的三级医院与二级医院、社区医院、村医院组成一个医疗联合体。“双向转诊”是“小病进社区、大病进医院”,使基本医疗服务逐步下沉社区,危重病、疑难病的救治到大中型医院的医疗改革措施之一。以医联体为载体的双向转诊,是社区卫生服务可持续发展的关键环节之一,也是构建合理的卫生服务网络的重要基础,它可以在尽可能满足居民不同医疗卫生服务需要的同时提高资源的利用效率,减少提供服务的单位成本,从而取得患者的诊治需求与卫生服务机构能力之间的平衡。

  绍兴第二医院医联体为载体的双向转诊试点启动于2013年,是在三级乙等医院与乡镇卫生院平水医院之间进行,为实现“小病在社区,大病进医院,康复回社区”的就医新格局进行了初步的尝试。2014年9月1日起,柯桥区全面实施了“基层首诊、分级治疗、双向转诊”模式,医院又与福全卫生院、兰亭卫生院、漓渚卫生院、稽东卫生院、王坛卫生院等医联体开展落实“双向转诊”的政策。

  几年来,医联体模式下的“双向转诊”制度的落实很大程度上方便了患者,分流了患者,减轻了医疗费用,缓解了三级医院看病难、看病贵,也提高了优质医疗资源的有效应用。但是,政策的实施还是受到了很多因素的制约,导致出现上转的患者多,下转的患者少;进入双向转诊的患者不见增多等现象。为了解原因,调查研究了2017年3~10月绍兴第二医院与6家医联体医院双向转诊患者的具体情况,同时也对绍兴第二医院门诊患者对双向转诊的了解和接受度进行调查,旨在反映存在的问题和不足,进一步探索双向转诊制度在优化卫生资源、降低医疗费用、提高城市居民特别是贫困和弱势人群卫生服务的可及性,加强医疗协作等方面的意义,并提出了相应的政策建议。

  1 资料与方法

  1.1一般资料

  1.1.1转诊患者

  本组选择绍兴第二医院医联体模式下开展双向转诊的6家乡镇医院与绍兴第二医院的60例转诊患者为研究对象。其中上转48例,下转12例;男38例,女22例;年龄6~78岁;学历:文盲12例,小学18例,初中22例,高中5例,大学以上3例;职业:农民38例,工人13例,其他9例;家庭年平均收入状况:低于1万2例,1~5万25例,5~10万24例,10万以上10例;居住地点:城镇24例,农村36例。医保:城镇职工基本医疗保险18例,城镇居民基本医疗保险21例,新型农村合作医疗保险19例,商业保险1例,其他保险1例。

  1.1.2普通患者

  本组患者共130例,男60例,女70例;18岁以下2例,18~30岁8例,31~40岁22例,41~50岁78例,50岁以上20例;文化程度:小学及以下22例,初中26例,高中36例,大学以上46例;婚姻:已婚124例,未婚4例,离异2例;职业:农民36例,工人72例,其他22例;家庭年平均收入状况:低于1万13例,1~5万31例,5~10万50例,10万以上36例;医保:城镇职工基本医疗保险46例,城镇居民基本医疗保险30例,新型农村合作医疗保险42例,商业保险8例,其他保险4例。

  1.2 方法

  (1)对进入转诊流程的患者采取随机抽样的方法,告知目的,知情同意。自行设计调查表格,让患者进行逐项填写,对文盲患者采取询问后填写的方法。收集结束,统计数据。

  (2)对普通就诊患者,设计问卷星调查表,导人微信,采用微信平台进行随机抽样调查。告知目的,知情同意,扫码进入调查表,填写后提交,问卷星平台自动统计数据。

  2 结果

  2.1 转诊患者的情况见表1。

  2.2 普通患者的情况见表2。

  3讨论

  3.1 患者对医联体模式下的双向转诊政策知晓度低

  从两类患者对双向转诊的知晓情况分析,普通市民对转诊的政策及流程不清楚。有些患者听说过双向转诊,但不清楚当地乡镇医院转诊的对应医院是哪里,有些什么方便政策,转诊的流程如何等。对收集的转诊患者情况分析,90%以上的转诊患者均是就诊时医生告知后才明白。这样就自然导致很多患者直接去区级医院,而不是通过下转上的方式就医。

  3.2 “双向转诊”制度不健全不完善 

  从开展转诊的双方医院了解,主要存在以下问题:相关部门制定的“双向转诊”配套政策不健全不完善没有真正的制约和激励机制,以单项转诊为主,向下转诊不多。没有有效的监督监管,没有进行明确的考核考评,导致有些医生觉得进入流程麻烦,而直接让患者自行去挂号就诊。对医疗机构“双向转诊”的人力与技术投入不足,上下两级医院均没有专门的部门和人员负责,绍兴第二医院是依托在门诊办公室进行,导致没有专人负责联系沟通检查和床位,流程没有很好的落实。信息系统的模版衔接存在缺陷,虽然区卫计局有专门的双向转诊落实网站,但内部信息登记不是很完善,疾病信息不完整,需求不明确,慢性疾病患者待转诊的后续登记和就诊信息欠缺。

  3.3 转诊流程不通畅

  按政策流程,双向转诊不但能帮助预约床位,也能预约检查、预约医生等。但在实际操作中,落实最多的是预约检查,如到区级医院进行磁共振、CT的预约检查。但由于在医院政策上,服务于双向转诊的名额有限,有些病区因病床紧张无法为社区医疗机构转诊患者预留床位,有些医生对自己没有首诊的患者不积极主动收治,导致患者转诊等待时间比较长,有些患者就直接去挂号就诊检查和住院了。

  3.4 乡镇医院医生的医技水平影响患者就医科室

  在实际操作过程中,出现乡镇医院医生的医术缺乏一定的经验,导致病情判断有误,如患者应该到上级心内科住院的,乡镇医生转诊信息系统提交去消化内科,造成患者来回奔波,引起患者及医生的不满。

  3.5上下两级医院均没有建立健康管理制度

  在实际调查中,转诊患者70%以上为慢性基础性疾病患者,如高血压、糖尿病、老慢支等。但两级医院均缺乏对这些患者建立规范的健康管理档案,也在实际中没有有效落实后续的延续护理,如健康宣教知识的培训,患者的就诊记录,服药的情况,药物的配置动态等等,导致各种患者在基层医院的流失。

  3.6 乡镇医院的医疗设施和技术不能满足患者的需求

  随着政府的扶植和对全民健康的关注,乡镇医院也得到了很大的发展。但是无论怎样,医疗仪器设备的不足和落后还是极大地影响患者对医院的选择。统计中,约有70%的患者不选择乡镇医院,主要是因为怕乡镇医院的仪器设备检查不出自己的疾病。另一方面医疗技术的欠缺也影响着上转下患者的意愿,转到乡镇的患者区级医生无法统一评估,后续病情及治疗追踪’困难,导致上级医生也不愿转送向下,家属也较多排斥。

  4建议

  (1)应建立规范的双向转诊的管理制度,各级医院设立专门的科室管理双向转诊患者的信息、协调和健康宣教,如设立“转诊中心”。医院各科室如放射科、动态心电图室、病房等均应有充足的名额和床位满足转诊患者,使转诊流程通畅到位,专人专部门及时解决转诊问题。

  (2)建立有效的医院补偿机制,合理调整医院和乡镇医院之间的经济利益。对转诊送收的医生均应有一定的绩效考核,进行经济补偿。政府部门也应将双向转诊的落实作为民生工程,各医院落实情况进行年底考核,提高医院落实的积极性,并列入卫生系统年底绩效评级的内容。

  (3)扩大居民在乡镇医院就诊时的医保报销比例,特别是城乡居民医疗保险。将门诊报销比例由现在的50%增加到80%,提高农民的就诊率。乡镇医院就诊自费部分可以免费,省级医院就诊增加自费比例。

  (4)加强医联体载体下的双向转诊政策的宣传,通过报纸、微信公众号、今日头条等媒体信息部门加强宣传,让居民知道流程和相关的优惠政策,使进入转诊通道的患者增加。社区要利用宣传栏等方式进行宣传。

  (5)完善双向转诊的流程:规范绍兴第二医院转诊程序,明确转出、转入标准。建立有效、严密、适用、畅通的上下转诊渠道,为患者提供整体性、连续性的医疗服务。对下级转入的患者开通绿色通道,方便转入患者及时获得诊疗服务。同时对上下转诊的患者免费开通使用救护车的政策。

  (6)对患者实行视频会诊和查房制度:充分利用信息化的功能,上级医院专科医生协助下级医院医生进行疾病会诊和判断,对上转下的患者实行视频查房,有效提高患者进入双向转诊的意愿,提高转诊率。

  (7)加强对综合医院“双向转诊”工作的考评与考核,并与政府财政拨款挂钩,加大乡镇医院对双向转诊的奖励,将转诊患者数统计进社区医疗机构的患者数,提高医护人员的工作积极性。加强对住院患者,特别是慢性病患者的宣传引导,使患者与家属解除转入社区医疗机构的顾虑,增加乡镇医院患者的就诊率。


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