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甲氨蝶呤在剖宫产切口妊娠清官术前的预处理效果再评价

时间:2020-02-14 13:02:46 来源: 浏览:55

  甲氨蝶呤在剖宫产切口妊娠清官术前的预处理效果再评价

  张守荣,王黎明2,韩丽期f 2 1.日照市妇幼保健院,III东日照276800;2.青岛大学附属医院,山东青岛266555

  摘要:目的评价甲氨蝶呤( MTX)在剖宫产切口妊娠(CSP)清官术前的预处理效果,为CSP治疗方案的选择提供理论依据。方法选取2012年10月-2016年12月该院妇科收治的CSP患者39例为研究对象。按月镁治疗方法分为对照组和观察组,其中对照组20例应用MTX预处理再行清宫手术治疗,观察组l9例采取直接清官手术治疗,比较两组患者临床资料、术中出血量、手术成功率、住院天数及住院费用等指标。结果两组手术操作时间、术中出m量及术后月经复潮时问比较,兀统计学意义(P>O. 05).、观察组住院时间、住院费用低于对照组,差异有统计学意义(P<0.05)。结论术前应用MTX预处理对CSP治疗无明显优越性,反而增加患者住院费用、延长住院时间.,直接彩超引导下清官术可缩短住院时间、降低住院赞用、直接进行清官手术可以作为肌层厚度超过2 mm的CSP的首选治疗方法?

  关键词:剖宫产切几妊娠;直接清宫手术;甲氨蝶呤预处理;疗效

  中国图书分类号:R714文献标识码:A文章编号:1001-4411(2018)13-2916-03;doi:10.7620/zgfvbj.j issn.I001-4411. 2018. 13.12

  剖宫产切口妊娠( CSP)是指受精卵着床种植于剖宫产子宫切口处肌纤维和瘢痕组织的特殊类型异位妊娠。CSP的发生原因目前尚不完全清楚。据国外文献报道,CSP发生率为1:l800。由于CSP的早孕期临床表现无特异性,易与宫颈妊娠、宫内妊娠先兆流产相混淆,因此常会被误诊并导致清宫术中及术后严重并发症,甚至威胁妇女生命安全4。2016年8月中华医学会计划生育学组制定了《剖宫产术后子宫瘢痕妊娠诊治专家共识》IsI I,提出CSP的治疗原则为早诊断、早终止、早清除。CSP的临床治疗方法主要有以下几种:药物治疗,手术治疗及药物联合手术治疗。由于CSP具体治疗方式取决于该疾病确诊时间、临床医师对CSP早期诊断的警惕性、就诊医院的医疗服务水平等,目前尚无统一标准的治疗方法。本研究旨在通过回顾性研究,对本院早孕期发现的I型及瘢痕肌层厚度超过2 mm的Ⅱ型CSP患者的治疗方法和结局进行综合评估与分析。

  1 资料与方法

  1.1 一般资料选取2012年10月-2016年12月本院收治的接受清官手术治疗的I型、Ⅱ型CSP患者39例为研究对象。根据治疗方法分为观察组和对照组,其中观察组19例采取直接清宫手术治疗,对照组20例应用甲氨蝶呤( MTX)预处理再行清宫手术治疗。观察组和对照组的平均年龄分别为( 31. 47±4. 81)岁和(30. 74 +4. 79)岁;平均停经天数分别为(49. 53+9. 72)d和(46. 00+8. 08)(1;妊娠囊大小分别为( 30. 04 +10. 70) mm和(31. 8+15.9)mm;妊娠囊前方到膀胱之间的平均距离分别为(3. 27±1. 16) mm和(2.99 +1. 06)mm;确诊时患者血清B-hCG平均值分别为(20 646. 53+22 411. 24) mIU/ml和(20 360. 25+22 301: 16) mIU/ml。两组患者一般资料比较,差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性。本研究获得医院伦理委员会批准,所有研究对象对本研究知情并签署知情同意书。

  1.2 CSP病例的入选标准 纳入标准:①既往均有l~2次剖宫取胎手术史;②停经70 cl之内;③来院就诊时化验血清3-hCG值升高或者尿液妊娠实验阳性;④均于住院前在门诊经阴道结合腹部彩超检查确诊。⑤临床分型为I型及剖宫产瘢痕处肌层厚度>2 mm的Ⅱ型CSP患者。CSP的多普勒超卢检查诊断标准7:①子宫腔及宫颈管内未见孕囊或妊娠组织;②孕囊或混合性包块位于子宫峡部前壁剖宙产切口处;③孕囊与膀胱之问的f宫前壁下段肌层变薄(低于5 mm)或连续性中断;④彩色多普勒血流成像显示在妊娠囊滋养层周边探及叫正的环状血流信号。排除标准:①在其他医院采取药物流产或人流产发生大出吡的急症患者;②不能随访欠去联系的患者;③肌层厚度低于2 mm或包块明显向膀胱的Ⅲ型患者。

  1.3 方法

  1.3.1 对照组采用MTX(牛产厂家:江苏恒瑞医药股份有限公司,困药准字:H32026443,规格:0.1 g/支)预处理联合清宫手术治疗。MTX预处理用药方法:50 lTig/IT12,单剂量肌肉注射。3 c1后化验血p - hCG值,如果患者血p- hCG值已经降车3000 mIU/ml以下进行手术;如果1(11.[3-hC(;值继续升,则需要再重复注射1次,同时借助彩超观察妊娠囊或包块周围血流变化。应用MTX期间,注意观察患者阴道出血情况、监测肝功及血清B—hCG水平变化。如应用MTX期间出现较多阴道出血则立即清官或采取其他手术方法。采取的清官手术力式为彩超引导下低负压吸宫。

  1.3.2观察组直接进行彩超引导下低负压吸宙手术治疗。患者取膀胱截石位,助手于患者下腹部放胃彩超探头作指引,会阴及阴道消毒后依次扩张廿领,进入6或7号吸管,吸引时先以500 tnmHg的压/J吸引子宫腔,然后用超声引导以低负压(≤300 flltllHg的压力)针对妊娠部位吸引,直至超声下CSP妊娠囊消失或不均质团块变小,将吸出组织放于生理盐水中肉眼检查有无绒毛漂浮并记录绒毛大小、出血量,并送病理学检查。

  清官术中发生出血时可以采取以下止血措施:当阴道出血量>40 ml、直视下未见流血停止倾向时应用缩宫素肌肉注射或宫颈注射垂体后叶素。如果应用药物后未见效果、出血活跃、估计出血量超过100 ml时立即应用宫腔填塞球囊或纱布方法止血;官腔内置人Foley导管球囊,注入5~40 ml生理盐水,24 h后逐渐抽出生理盐水撤出球囊,观察是否仍有出血;或者官腔内填塞纱布压迫止血,同样24 h后取出纱布,观察是否仍有继续出血。当急性出血多于400 ml或术后血红蛋白( HGB)低于70 g/L而且仍有继续出血可能时需要进一步接受输血治疗。

  1.4观察指标观察并记录患者手术时间、术中出血量、术后住院天数、住院期间医疗费用、是否输血治疗、有无中转开腹或腹腔镜手术、随访月经复潮情况。

  1.5 疗效判定治疗成功:经初始方法治疗后,彩超检查显示患者局部CSP病灶明显缩小或妊娠囊消失;未发生子宫破裂、不需要后续腹腔镜或开腹手术治疗;而且血B -hCG水平术后逐渐下降,术后2个月恢复正常。治疗失败:经初始方法治疗时发生大量活跃性出血,经过药物(如注射缩官素、应用卡孕栓、宫颈注射垂体后叶素)及官腔填塞止血措施仍然无效需要紧急输血;术后ⅡIL色素明显下降需要输血;术后血( -hCG水平下降不理想需要继续应用杀胚药物;因出血或局部包块存在需要后续再次清官手术或其他手术治疗。

  1.6统计学分析运用SPSS 17.0统计软件分析数据,计量资料以(i±s)表示,数据比较采用£检验,计数资料以[例(%)]表示,数据比较采用疋2检验。P

  2结果

  2.1 手术情况观察组19例患者人院后直接行彩超引导下清官术。有7例术中出血超过100ml需用导尿管球囊或官腔填塞纱布止血,2例输血,2例因出血采取止血措施后止血不佳转为腹腔镜手术,1例因术后瘢痕处仍存在包块但hCG下降幅度正常定期来门诊随访,1例因术后瘢痕处存在包块伴有血B -hCG下降不理想再人院治疗。对照组20例应用MTX预处理后行彩超引导下清官术。有7例术中出血超过100 ml需用导尿管球囊或官腔填塞纱布止血,3例输血,1例因出血转为开腹手术,1例因术中瘢痕处穿孑L转为腹腔镜手术,2例因术后持续少量出血、局部存在包块、查血B -hCG值稳定在一定水平再入院治疗。

  2.2术中及术后随访情况 观察组平均住院天数及住院费用少于对照组,差异有统计学意义(P<0. 05)。其余指标比较,差异均无统计学意义(P>0. 05)。见表1。

  表1两组患者术中及术后随访情况比较[x+s,例(%)]

表1两组患者术中及术后随访情况比较[x+s,例(%)]

  3讨论

  CSP在过去几年里被看作是一种临床极少见的异位妊娠,Jurkovic等‘2 3曾经在2014年报道,该病发病率为1:1 800。在我国近十余年来随着剖宫产率的明显升高及二胎政策的放开,加之高分辨率医学影像设备的广泛运用以及妇产科临床医师对CSP认识关注程度的提高,使得该病的早孕期确诊率及发病率也逐年明显升高。CSP如果延误诊断,处理不当会导致大出血、子宫破裂、子宫切除失去生育能力甚至危及生命安全。CSP的及时诊断与恰当处理是避免发生上述严重并发症的关键。其诊断方法首选彩超检查,根据彩超妊娠囊定位、并测量妊娠囊匈膀胱之间子宫下段肌层厚度进行临床分型,一般以厚度低于5 mm作为CSP诊断标准∽1。CSP目前尚无统一标准治疗方法,但是遵循个体化原则终止早孕、以减少损伤尽可能保留患者生育能力为目的的治疗原则已经达成共识。CSP的治疗方法包括药物治疗、手术治疗以及药物联合手术治疗。

  3.1 药物治疗 MTX为抗代谢类抗肿瘤药物,能够抑制妊娠滋养细胞分裂和繁殖,促使胚胎组织死亡、吸收和消散。在第8版妇产科教材10中也提到,对早孕期出血不多的CSP治疗可先采用MTX治疗再行清官手术,认为直接清官会增加手术出血风险。临床上单用MTX药物保守治疗CSP,适用于妊娠周数小而且血hCG水平低的患者。药物治疗可以全身用药,也可以局部用药。Li等¨学者报道,单次全身用药MTX 100 mg对于38. 5%的CSP患者有效。然而应用MTX不管是全身用药还是局部用药,在治疗期间由于药物毒副作用、需要反复化验肝功及血hCG、治疗时间较久,流产失败时有发生。因此,在实际临床中单用MTX药物治疗CSP已不作为首选方案。目前MTX主要用于手术前预处理或手术后血3-hCG下降不理想的辅助后续治疗。

  3.2手术治疗 手术治疗方法包括彩超引导下低负压吸宫、宫腔镜下清官、腹腔镜或经腹、经阴妊娠物清除加瘢痕病灶修补术,当发生难以控制的多量出血甚至休克时如果患者无再次生育要求时建议行子宫切除术以挽救生命。各种手术方法的选择需要参考CSP临床分型、患者孕囊大小、停经天数、血p -hCG水平以及患者是否仍有生育要求等综合评估而定。以往有文献报道,采取清官手术作为治疗CSP的初始治疗,并发症发生率较高‘1筇,并不积极推荐。Polat等。71研究表明,对于瘢痕肌层平均厚度为3. 13 mm.血流动力学稳定的7周以内CSP患者采取彩超监视清宫手术治疗,取得了较高的成功率。有研究报道,对于肌层厚度>3 mm的CSP患者直接行B超引导下清官术作为一线治疗方法,未出现明显并发症。本次研究观察组治疗成功率为78. 95%,对照组治疗成功率为80. 00%.均保留了患者生育功能;对于术中持续阴道流血者给予导尿管球囊压迫止血;两组手术共有8例失败,可能与患者孕周较长(超过2个月)、胚胎体积大或子宫柔软等原因有关。彩超引导下清官术治疗CSP操作方便简单,应用导尿管球囊填塞官腔止血快捷,患者住院费用及住院时间较少。

  近年来,应用子宫动脉栓塞( UAE)联合清官手术终止CSP的报道,已经取得良好的减少术中出血效果,使手术风险得到降低。然而,UAE要求医院具备先进技术设备与高技术人才等,多数基层医院不具备此条件,因此UAE并不作为首选,尚未普及应用。其他手术方法如宫腹腔镜联合手术、经腹或经阴手术治疗CSP均可清除妊娠物同时还可以修复子宫切口处瘢痕缺损,但要求医院手术设备及术者具备娴熟的操作技能及丰富的手术经验,同样难以在基层医院普及应用。

  3.3MTX预处理联合清宫手术治疗CSP应用MTX进行CSP清官术前预处理,从理论上来讲MTX对于抑制胚胎活性、降低血清p -hCG值、减少孕囊周边血流、缩小妊娠囊体积等具有确切效果。有研究表明,局部或全身应用MTX后,可以减少清宫术中大出血风险、缩短治疗时间。但本研究结果显示,两组手术操作时间、术中出血量、术中出血发生率、术后月经复潮天数比较,差异无统计学意义(P>0. 05)。两组住院天数及住院费用比较,差异有统计学意义(P<0.05)。


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