食管癌术后早期肠内营养肠道耐受性研究新进展

　　食管癌术后早期肠内营养肠道耐受性研究新进展

　　糜群 刘思彤

　　摘要总结了食管癌术后早期肠内营养不耐受表现、相关因素、评估方法，通过护理干预：改善胃动力措施;优化肠内营养( EN)流程;人员、物品因素的提升;肠内营养耐受性评估管理工具的运用;鼻饲流质辅助EN来提高肠道耐受性，其中鼻饲流质辅助EN，仍需大样本数量研究和循证医学证实。

　　关键词：食管癌术后;早期肠内营养;肠道耐受性;护理

　　中图分类号：R473. 73 文献标识码：A 文章编号：1006 - 6411(2018)26 - 0013 - 04

　　食管癌是我国常见的消化系统恶性肿瘤，其发病率屈于胃癌之下，治疗方式仍以手术为主[1]。食管癌患者由于吞咽功能障碍，进食量受到不同程度的影响，且恶性肿瘤细胞的特殊增殖方式，使得大多数患者术前已伴有不同程度的营养不良。食管癌手术创伤大、时间长、术中出血量相对多，术后一段时间还需禁食，机体分解代谢增加，合成代谢减少，如果没有有效的营养支持，患者术后康复势必受到影响，因而早期营养支持在食管癌术后尤为重要[4]。，当前营养支持途径选择标准是“采用肠内营养EN+肠外营养PN，首选EN，EN不足时，PN来补。早期肠内营养EEN是食管癌患者术后首选营养支持方案，是一个安全可靠的途径，不仅能降低患者的高代谢状况和提高免疫功能，而且还符合ERAS理念，减少患者的经济负担[5]。但在EEN实施过程中，患者肠道不耐受的现象时有发生，广泛应用受到了限制[6]。肠内营养不耐受表现有恶心、呕吐、腹胀或腹痛、腹泻、误吸、胃潴留等。本文搜集近10年来食管癌患者术后EEN耐受性研究相关进展综述如下。

　　1 不耐受相关因素

　　1.1疾病相关因素

　　1.1.1 血清白蛋白水平术后血清白蛋白水平影响着患者术后EEN耐受性，当血清白蛋白水平低于正常值，小肠黏膜结构开始改变，小肠绒毛发生萎缩并伴腺管增生，刷状酶活性低，影响了肠道的吸收和蠕动功能[7]，肠内营养出现不耐受症状如腹泻、腹胀等。术后定期复查生化结果，发现低蛋白血症患者，给予补充白蛋白纠正，以提高患者对早期肠内营养耐受性。

　　1.1.2高血糖根据Nam等[8]的研究结果，显示在肠内营养过程中当血糖> 10 mmol/L时，患者出现各种肠道不耐受表现的机率增加，并且发现经过胰岛素调控可以减少不耐受的机会。提示我们在肠内营养实施过程中，要注意血糖的监测与调控，根据患者是否患有糖尿病而采用不同的监测频率和方法，有助于肠内营养的顺利实施。

　　1.1.3肠缺血一再灌注创伤、休克或大手术时，使患者全身血流重新分布，肠道器官首先受累，血流量下降，导致严重的缺血、缺氧和再灌注不足。Kozar等[9]研究表明：重大手术、创伤、休克患者血流灌注恢复后，胃肠道仍处于缺血状态，肠道血供恢复至少要72 h以上。夏斌等[10]实验研究显示：肠缺血一再灌注时，肠道低血供持续时间长，肠黏膜缺血、缺氧，造成肠蠕动和吸收功能障碍，发生了呕吐、腹泻等不耐受现象。食管癌手术是胸腹部大手术，术后会出现不同程度的肠道低灌注情形，这可降低胃肠道对营养液和食物的消化能力，当患者术后接受EFN时，会有一定比例的患者会出现腹内压增高或腹痛、腹泻、恶心、呕吐等症状[11]。患者病情越严重对肠内营养越不耐受，原因可能是机体产生并释放内源性炎性介质，加之神经内分泌的变化，小肠黏膜发生萎缩、水肿、缺血，小肠蠕动功能和吸收障碍。因此开展食管癌术后早期肠内营养，必须要在病情稳定后，依照个体化执行。

　　1.2药物的影响影响胃肠蠕动功能的药物有抗生素类、止痛药、抑酸剂等。食管癌患者术后常使用止痛药、抗生素类、质子泵抑制剂等。抗生素所导致的腹泻在实施肠内营养患者中也时有发生，可能与破坏了肠道微生态平衡有关，有益菌减少，致病菌生长异常有关。阿片类止痛药物通过作用于阿片类受体，十二指肠发生逆行蠕动，胃张力减小等，上消化道动力不足，胃排空障碍[12]。抑酸剂使用后，胃酸的分泌受到抑制、胃蛋白酶活性降低，胃的?肖化能力减弱，胃内PH值增高，导致细菌不断增殖，引起感染后发生腹泻。

　　1.3年龄因素 随着年龄的增长，肠道黏膜开始逐渐萎缩，肠道对水、电解质的吸收和转运功能也下降。高龄患者肠道内细菌更易过度繁殖，降低胃肠道动力，主要表现为胃排空延迟和肠蠕动减慢。多项logistie回归分析结果也显示，年龄高于60岁的肠道不耐受发生率更高[14-15]。临床实施肠内营养时，更应关注患者年龄的因素，循序渐进。

　　1.4肠内营养实施环节

　　1.4.1置管方式的选择中华医学会[16]关于EN支持途径的选择建议为：对胸腹部手术的患者，管饲营养推荐放置管径细、材质软、亲水性好的空肠造瘘管或鼻肠管。经幽门后喂养可以降低误吸率、改善营养指数、缩短住院时间等。食管癌患者大多在术中将鼻肠管经患者的一侧鼻孑L缓慢放入，将末端送至于十二指肠或空肠内，符合中华医学会推荐意见。

　　1.4.2营养制剂的选择柳硕岩等认为。食管癌患者术后早期肠内营养使用整蛋白制剂或短肽制剂均安全可靠，营养指标监测和并发症发生率差异无统计学意义，从经济效益角度考虑应首选整蛋白制剂。但国外有杂志报道[18]，食管癌术后患者早期应用低脂配方的EN制剂较标准脂肪配方的EN制剂更加安全，且有利于术后康复，还可能预防乳糜漏的发生。

　　1.4.3肠内营养实施流程刘芳等[19]研究发现：肠内营养循证护理培训可规范护理行为，明显减少了患者胃肠道并发症的发生。国外学者也认为，护士对不耐受评估标准把控不一致，大多凭主观判断，缺乏客观依据，造成了一部分患者的喂养中断，因此应尽早将不耐受的评判标准形成指南并应用到实践[20]。做好护理人员肠内营养相关知识培训，推广规范流程，可降低肠内营养不耐受发生率。

　　2肠道不耐受表现及评定方法

　　2012年欧洲危重病医学协会明确定义了喂养不耐受概念，指出胃肠道不良反应症状包括腹痛或腹泻、反流或呕吐、腹内压增高、肠呜音减弱或消失、胃肠道出血、胃残余量( GRV)≥500ml/24 h、便秘[21]。2016的ASPEN指南[22]又提出推荐意见：GRV不再作为肠内营养患者过程中的常规监测指标。蒋洋洋等[23]提出将EEN期间患者出现腹痛、腹泻、呕吐、腹内压增高、胃残余量( GRV》1 200 mL/12 h纳为肠道不耐受评估内容，且分为3个耐受性等级：(1)没有出现以上不耐受的症状，良好;(2)出现过以上任一不耐受的症状，即为不耐受。不耐受又分为耐受性中等：指通过调整营养液的浓度、速度、温度或者剂型等仍可继续接受肠内营养者;耐受性差：经过对症处理仍有严重不适，肠内营养暂停者。侯钦猛等[24]将肠道耐受性分为：良好，应用过程中未出现任何消化道症状;一般，出现消化道症状，经调整滴速、治疗可缓解，EN大速度>50 ml/h;较差，出现消化道症状，经调整滴速、治疗可缓解，EN大速度<50 ml/h;不耐受，出现消化道症状，经调整滴速、治疗无缓解，仍有重度腹胀、腹痛或恶心、呕吐、良好、一般、较差均记为可耐受。正确而合理的评估食管癌患者术后EEN肠道不耐受的表现和等级对肠内营养的顺利开展至关重要，扫前评定标准虽还没有统一定论，但已有很多三甲医院自行设计出相关EN耐受性评估表，期待不久的将来指南中会有进一步的明确。

　　3护理干预

　　3.1促进胃动力措施

　　3.1.1 胃动力药物的应用多项研究引表明，红霉素、胃复安、多番立酮等药物应用于肠内营养不耐受的患者中，均能提高其耐受性，且红霉素较胃复安更有效。国外学者等[25]的研究发现大黄较胃复安和红霉素能更好促进胃肠动力，而被临床广泛使用。因此，对肠内营养耐受性差的患者，如何选择胃动力药应根据患者的病情和个体差异，避免出现严重腹泻的情况。

　　3.1.2腹部按摩、电刺激足三里等中医方法的干预国外有研究显示，有效的腹部按摩，通过经皮刺激迷走神经，作用于全结肠，可使肠内营养所致高胃残留量、腹胀和呕吐的发生率下降[26]。腹部按摩顺时针和逆时针交替进行，通过对胃肠道产生力和反作用力来加速肠蠕动。许美霞等[28]通过电刺激足三里穴，刺激胃肠蠕动和消化液分泌，患者的腹泻、腹内压增高、消化道出血、误吸、反流等并发症发生率大幅度减少，患者对EN的耐受性提高。

　　3.2优化EN实施流程董高悦等[29]研究发现，护理流程的优化能提高食管癌患者术后EEN耐受性，术前：教会患者正确咳嗽、咳痰，有效深呼吸的方法及爬楼训练，手术前患者禁食6h、禁水2h(术前ld的20: 00口服10u/o糖水1000 ml，术前2h口服10%糖水500 ml)，予以有效的心理护理，缓解焦虑紧张的情绪;术中：预热手术室室温、采用37C无菌生理盐水冲洗胸腹腔、氧气湿化瓶内为加温蒸馏水、使用充气加温被等;术后：生命体征平稳前提下24h内尽早启动EEN，根据患者的耐受程度逐渐增加，输注期间做好EN的六度(即温度、速度、浓度、角度、清洁度、适应度)和四防(防堵管、防返流、防误吸、防脱管)管理。此流程安全、有效、可行，既符合ERAS理念，又提高了患者对EN的耐受性、降低并发症的发生率，值得临床推广使用。

　　3.3物品、人员因素的提升国外学者调查显示，在操作肠内营养流程和不耐受症状的观察及处理中，发现376名护士肠内营养的实施水平参差不齐。史亚丽等认为，成立持续质量改进小组应用于肠内营养实施，从物品和人员提升因素方面实施持续质量改进，可以减少患者肠内营养过程咔，并发症的发生。

　　3.4肠内营养耐受性评估管理工具的运用叶向红等自行设计了EEN的耐受性评估和管理工具，每6h进行常规监测管理，包括以下几个方面内容：腹内压、腹泻、呕吐、胃潴留、药物禁忌证、误吸，对以上各种不耐受的症状作了详细的分级和量化，促进临床护士规范执行，并用于EEN组患者的耐受性管理，通过对比试验，结果EN的耐受性有了显著提高，腹胀、呕吐、误吸、胃潴留等症状明显减少，这与有一整套管理方案、定时评估和管理密切相关。朱丽等[33]也自行设计了肠内营养耐受性评估表，通过在EEN中的应用，提高了护理人员对患者耐受性评估及处理的准确性，从根本上改变_『以往凭经验的评估，提升肠内营养综合护理水平，提高患者对肠内营养的耐受性，从而促进疾病康复。

　　3.5鼻饲流质+EN液新报道鼻饲流质+EN液可以有效改善食管癌围手术期患者的营养状况，提高胃肠道耐受性。将90例患者随机分为2组，对照组45例：采用鼻饲EN制剂进行营养支持治疗;研究组45例鼻饲EN制剂同对照组，同时添加鼻饲家庭自制流质，方式为间断适量推注，(流质采用家庭自制的粥汤、鸽汤、鱼汤等)具体可参考中国居民食物热量表;每次鼻饲流质先暂停EN th，鼻饲后th恢复EN，保持坐位45。~ 60。防止反流误吸[12]，每天完成总入量后停止鼻饲。结果发现，研究组患者术后腹胀、腹泻的发生率低于对照组，肛门排气开始时间早于对照组;但2组患者恶心、呕吐的发生率比较差异均无统计学意义。鼻饲流质辅助EN是否能真正提高食管癌患者术后EEN肠道耐受性，还需大样本量的数据研究及循环医学证据。

　　4小结

　　食管癌术后EEN提供了肠黏膜修复的所需营养底物，从而维持肠黏膜结构和功能的完整性，使得肠道的生物、免疫、化学、机械屏障功能发挥作用;促进营养物质经门脉系统吸收输送至肝脏，使代谓}更符合生理，有利于体内蛋白质的合成和代谢的调节，并经济、方便、町操作性强。然而在临床EN实施过程中，患者常由于各种原因引起的肠道不耐受导致肠内营养的喂养不足或终止，护理人员缺乏有效而客观的评估工具，更多依靠主观感受判断，也导致了一部分患者不应该终止EN。护理人员可以通过自身、物品因素的提升、EN流程优化、EN耐受性评估表的运用来提高EN实施的质量，及通过各种改善胃动力的措施来提高患者肠道耐受性。但新提出的鼻饲流质辅助EN液来提高胃肠道的耐受性，由于缺乏大样本数据支撑和循证医学证据，还有待于护理人员进一步开展研究。