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微型经食管超声心动图指导心脏外科术后患者管理的研究进展
近年来,经食管超声心动图(transesophageal echocardiography,TEE)设备有微型化趋势,使其在心脏外科术后重症监护病房患者的管理中有重大临床意义和广泛的临床应用前景.本文介绍了微型经食管超声心动图(miniaturized transesophageal echocardiography,mTEE)技术和临床应用特点,并侧重其与标准TEE和经胸超声心动图(transthoracic echocardiography,TTE)的对比.
关键词： 微型经食管超声心动图 心脏外科手术 重症监护病房 -
EuroSCORE和SinoSCORE在预测成人心脏病术后死亡率中的应用回顾和展望
随着现心血管外科中高危病人的比例明显增加.心血管外科医师需要量化的评估体系对患者围手术期危险性进行术前评估.目前国际影响较大的风险预测模型是欧洲心血管手术危险因素评分系统(European system forcardiac operative risk evaluation,EuroSCORE).中国心血管外科注册登记研究的数据表明,EuroSCORE不能很好地预测我国心血管外科患者的手术风险.因此,中国心血管外科注册登记研究协作组应用新的心血管外科病例数据建立我国首个冠状动脉旁路移植手术风险评估系统(Sinosystem for coronary operative risk evaluation,SinoSCORE),目前正广泛应用于临床.我们结合文献对EuroSCORE和SinoSCORE两个指标在预测成人心脏病术后死亡率中的应用进行回顾和展望.
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复合移植血管桥在冠脉外科中的应用现状
复合移植血管桥技术已成为冠状动脉旁路移植术(CABG)的常用移植策略之一,尤其适合于高龄患者、术中遇到突发情况及需要全动脉化冠状动脉旁路移植术的患者.它不仅解决了移植桥血管材料短缺的突发情况,尽可能达到完全再血管化,而且减少了因升主动脉操作而导致的脑血管意外发生,并且取得了良好的短期及中期临床效果.现就各种复合移植血管桥手术方式及其改进、临床效果、目前存在的争议进行综述.
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人工瓣膜心内膜炎的外科治疗及中期随访结果
目的 分析外科手术治疗人工瓣膜心内膜炎(prosthetic valve endocarditis,PVE)的疗效及中远期随访结果.方法 回顾性分析2006年1月至2016年6月我院收治的22例PVE患者的临床资料,其中男14例、女8例,年龄31～ 62 (49.6±11.8)岁.既往行单瓣膜置换术20例,其中单纯主动脉瓣置换12例,单纯二尖瓣置换8例;既往行多瓣膜置换术2例,均为主动脉瓣+二尖瓣置换.所有患者均采用机械瓣.早期PVE(术后1年内)8例,晚期PVE 14例.6例患者血培养呈阴性.急诊和限期手术(确诊l周内)15例,择期手术7例.合并瓣周脓肿12例,采用牛心包修补重建.结果 全组住院死亡3例(13.6％),其中2例死于多脏器功能衰竭,另1例死于脑出血.主要术后并发症包括低心排血量5例(22.7％),肾功能不全6例(27.3％),呼吸衰竭5例(22.7％),肺部感染4例(18.2％).术后随访6～ 120 (53.6±20.8)个月,中远期死亡2例(9.1％),其中1例猝死,另1例死于脑梗死.随访中无感染复发,无瓣膜相关再手术.术后1年生存率86.4％,术后5年生存率70.4％.结论 PVE死亡率高,尽早手术彻底清除感染病灶早期结果较好,中远期随访疗效良好.
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心脏囊型棘球蚴的外科治疗
目的 探讨心脏囊型棘球蚴的外科治疗策略.方法 回顾性分析1978年2月至2013年4月我院收治的26例心脏囊型棘球蚴患者,男15例,女11例,年龄8～ 60 (28.9±7.6)岁,所有患者行囊穿刺摘除术、内囊完整摘除术或全棘球蚴切除术.结果 26例手术均顺利进行,围手术期无患者死亡,平均手术时间(110±32) min,平均术后住院时间(8.1±2.3)d.除4例失访外,其余患者随访15 ～ 190 (75±11)个月,其中1例远期死亡,3例复发.结论 外科手术治疗心脏囊型棘球蚴应根据患者病情选择合理的手术方式,其效果确切,复发率低.
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二尖瓣成形术治疗二尖瓣关闭不全患者的临床分析
目的 探讨二尖瓣关闭不全患者行二尖瓣成形术(mitral valve repair,MVR)的临床效果.方法 回顾性分析宁夏医科大学总医院2010年1月至2014年6月连续47例二尖瓣关闭不全患者行二尖瓣成形术的临床资料,男36例、女11例,年龄10个月～ 65岁,平均年龄(42.38±15.27)岁.结果 二尖瓣成形术后全组无手术死亡、平均随访(18±7)个月,(14～1 586)d,术毕二尖瓣功能正常或有微量反流33例(70.21％),二尖瓣轻度反流11例(23.40％).2例(4.26％)术毕监测发现中度反流,再次行成形术终获成功,1例(2.13％)术毕监测发现中重度反流改行二尖瓣置换术.随访二尖瓣成形术后患者左心房、左心室较术前明显缩小,心功能较术前明显改善.结论 严格掌握手术适应证,针对不同瓣膜病变,运用合理的瓣膜成形技术,二尖瓣成形术可以获得良好的临床疗效.应用经食管超声心动图术前诊断、术中监测、术后即刻评估修复效果可为二尖瓣成形提供良好技术支持.
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Mini-root手术在主动脉根部大血管外科手术中应用的近中期随访结果
目的 总结Mini-root手术技术在主动脉根部大血管手术中的近中期临床随访结果.方法 2008年3月至2012年9月青岛市市立医院心外科对31例主动脉根部病变患者行Mini-root手术治疗,其中男22例、女9例,年龄28～71 (47.2±21.3)岁.术前诊断为急性主动脉夹层(Standford A型)15例,马方综合征13例,其中合并主动脉夹层8例,二瓣化畸形合并升主动脉夹层3例.术后随访6 ～ 50(31±11)个月.将13例单纯Mini-root手术(Mini-root手术组)与同期进行的8例Bentall手术(Bentall手术组)进行对照研究.结果 31例Mini-root手术患者中,住院期间死亡3例,其中低心排血量综合征合并多脏器衰竭1例,降主动脉瘤破裂1例,大面积脑梗死1例;术后急性肾功能不全行血液透析治疗3例;术后再次手术3例;持续血液透析治疗1例.对照研究结果提示Mini-root手术组的体外循环时间[(108.5±20.8) min vs.(138.5± 19.0)min]、术后24h输血量[(661.6±135.0) ml vs.(1381.2±517.5) ml]均显著低于Bentall手术组(P＜0.05).结论 Mini-root技术可显著缩短手术时间,减少输血量,对于手术治疗的主动脉根部病变有满意的临床效果,与Bentall手术相比该手术技术在围手术期有明显的优势.
关键词： Mini-root手术 马方综合征 主动脉根部病变 心脏外科手术 -
线圈法人工腱索植入治疗二尖瓣关闭不全的近中期疗效分析
目的 总结线圈法人工腱索植入治疗二尖瓣脱垂导致的瓣膜关闭不全的临床经验.方法 北京安贞医院心外科2008年1月至2011年8月应用线圈法人工腱索植入治疗二尖瓣关闭不全的患者共22例,男15例、女7例,年龄26～69(53.1 ±8.5)岁.心功能分级(NYHA)Ⅱ级6例,Ⅲ级16例.前叶腱索断裂14例,前叶腱索延长2例,前后叶腱索均有断裂4例,后叶腱索断裂2例.均合并重度以上二尖瓣反流,1例合并三房心,1例合并冠心病.左心室舒张期末内径49～67(58.1±3.9) mm,射血分数(EF) 58％～69％ (61.8％±6.1％),心胸比率0.53±0.16.应用自制的腱索测量器,测量病变腱索邻近正常腱索的长度作为人工腱索的长度,根据瓣叶脱垂的范围,在测量器上制作人工腱索线圈数根,然后将其固定在相应乳头肌和脱垂瓣叶游离缘,常规进行瓣环成形.同期行三房心矫治术1例,冠状动脉旁路移植术1例.所有患者出院后华法林抗凝治疗3个月.结果 无手术死亡,术后出现血红蛋白尿1例,伤口感染1例,经治疗后均痊愈.出院前超声心动图提示无反流或微量反流1例,微量反流21例.术后左心室舒张期末内径43～53 (48.3±2.1)mm,较术前明显改善.术后门诊随访4～39(18.3±5.2)个月,少量反流5例,无或微量反流17例.心功能分级(NYHA)Ⅰ级17例,Ⅱ级5例,较术前明显改善.结论 线圈法人工腱索植入治疗二尖瓣脱垂所致的二尖瓣关闭不全,手术操作简单易行,近中期疗效满意.
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体外循环前后血清的差异蛋白质组学研究
目的 研究体外循环(CPB)相关病理状态的分子机制,筛选出心脏手术患者CPB前后血清中的差异表达蛋白质. 方法 采用双向凝胶电泳技术(two-dimensional gel electrophoresis, 2-DE),分别分离16例心脏手术患者CPB开始前30 min、CPB结束后1 h和24 h的血清蛋白质,PDQuest识别差异蛋白质点,再用基质辅助激光解吸/电离飞行时间质谱进行分析,数据库查询后对差异蛋白质点进行鉴定,然后应用酶联免疫吸附试验(Enzyme-linked immunosorbent assay, ELISA)检测差异表达蛋白质--血清淀粉样蛋白A(serum amyloid A protein, SAA)在健康人、心脏手术患者CPB前后血清中的表达情况. 结果 采用2-DE联合质谱技术终成功鉴定了7种差异蛋白质,即SAA、触珠蛋白(Haptoglobin, HPT)、富亮氨酸α-2糖蛋白(Leucine-rich alpha-2-glycoprotein, A2GL)、血红蛋白β亚基(Hemoglobin subunit beta, HBB)、丝氨酸/苏氨酸-蛋白磷酸酶2A调节亚基-β亚基-γ(Serine/threonine-protein phosphatase 2A regulatory subunit B″ subunit gamma, P2R3C)、转甲状腺素蛋白(Transthyretin, TTHY)、T-合成蛋白11-类蛋白2(T-complex protein 11-like protein 2, T11L2).ELISA分析结果显示:心脏手术患者与健康人CPB前30 min血清中SAA的表达水平差异无统计学意义(t=-1.955, P=0.056),心脏手术患者血清中SAA表达水平由CPB开始前30 min的54.47±48.32 μg/ml上升到CPB结束后24 h时的1 017.78±189.92 μg/ml. 结论 SAA、HPT、A2GL、HBB、P2R3C、TTHY、T11L2可能是CPB相关病理状态的分子标记物;机体在CPB后会发生强烈的急性期反应.
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姑息性手术在复杂先天性心脏病患者中的应用
目的 探讨姑息性手术在复杂先天性心脏病中的应用策略,提高其治疗效果及生存率. 方法 回顾性研究华中科技大学同济医学院附属协和医院2004年1月至2011年5月95例复杂先天性心脏病患者接受姑息性手术的临床资料,男62例,女33例；年龄1个月～37岁.施行改良Blalock-Taussig shunt(B-T分流术)12例,改良Brock's手术23例,双向Glenn手术55例和肺动脉环缩术(Banding手术)5例；对术式的选择、手术效果影响因素等方面进行分析. 结果 本组共死亡10例,总病死率为10.5％ (10/95),其余患者顺利出院.主要并发症为低心排血量综合征、低氧血症和肺部感染等.随访5个月～6年,心功能(NYHA)Ⅰ～Ⅱ级.9例行改良Brock,s手术后患者已完成根治术,6例双向Glenn手术后患者完成全腔静脉-肺动脉吻合术. 讨论 由于相当部分患者错过了佳手术干预时机,而影响手术效果；在姑息手术方式的选择策略上,需根据患者肺动脉发育状况、心内畸形特点、终治疗目标等共同决定.
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法洛四联症合并肺动脉瓣缺如患者手术矫治的近中期结果
目的 总结法洛四联症合并肺动脉瓣缺如(TOF/PV-AB)患者手术矫治的近中期结果,为临床提供借鉴.方法 1996年1月至2009年8月北京阜外心血管病医院对14例TOF/PV-AB患者施行根治手术,其中男5例,女9例;年龄3.4±3.4岁(0.2～11.0岁);体重12.0±6.3 kg(4～26 kg).肺动脉处植入带瓣管道4例,采用带单瓣的跨环补片10例;行部分肺动脉壁切除6例,部分肺动脉壁切除加肺动脉壁折叠2例.结果 围术期死亡2例(14.3%),均为低体重小婴儿患者,1例死于低心排血量和呼吸衰竭,另1例死于中枢神经并发症.失访2例,随访10例,随访时间8.3±4.3年(0.6～13.0年),随访患者均生存;超声心动囹检查发现肺动脉瓣功能异常4例,无再次手术者.心功能分级(NYHA)均为Ⅰ～Ⅱ级.结论 TOF/PV-AB外科矫治术的近、中期结果良好,但需密切随诊肺动脉瓣或带瓣管道的功能.
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心外膜超声心动图在心脏手术中的应用价值
目的 评估应用心外膜超声心动图(IEE)对术前监测及手术疗效的效果.方法 回顾性分析2008年6月至2015年5月在安徽医科大学解放军第105医院和安徽医科大学第一附属医院心外科收治248例患者的临床资料,其中男108例、女140例,年龄7个月～71岁;其中先天性心脏病患者113例,瓣膜病患者135例,其中先天性心脏病患者平均年龄(11.89±14.74)岁,瓣膜病患者平均年龄(47.20±14.57)岁.应用IEE行术中超声监测.结果 113例行先天性心脏病矫治术患者经IEE诊断,在体外循环前发现部分合并新的畸形,纠正了术前诊断,在体外循环复跳后及时发现手术并发症.135例行瓣膜成形和(或)置换术患者经IEE诊断,在体外循环前发现部分合并其他畸形或左房血栓;体外循环复跳后发现瓣周漏或大量反流,立即行再次心脏停跳处理.结论 IEE能完善术前诊断,有效降低围手术期并发症,在心脏外科手术中有重要的应用价值.
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带蒂肌瓣转移联合负压吸引一期重建治疗心脏术后复杂性纵隔感染
目的 总结心脏术后复杂性纵隔感染的外科治疗经验,探讨佳治疗策略. 方法 回顾性分析首都医科大学附属北京安贞医院心外科2006年6月至2012年12月期间,应用带蒂肌瓣转移填充及负压吸引一期重建治疗心脏直视术后复杂性纵隔感染18例的临床资料.其中男12例、女6例,平均年龄(65.5±8.2)岁.心脏手术与肌瓣重建时间间隔(12.5±5.8)d.彻底清创,拔除全部钢丝,游离双侧胸大肌瓣向中线牵拉,填充胸骨间隙并覆盖胸骨,无张力缝合肌瓣,纵隔及皮下置引流管负压吸引,关闭创口.胸骨缺损较大者,需游离一侧腹直肌瓣上提填充缺损,再按上述方法一期重建. 结果 1例患者术后早期死于纵隔感染复发,脓毒血症及多器官功能衰竭.17例患者术后过程顺利,创口一期愈合.重建术后住院时间(18.6±7.2)d,创口愈合时间(4.5±2.4)周.17例患者随访6个月以上未见纵隔感染复发,工作生活质量良好. 结论 带蒂肌瓣转移联合负压吸引一期重建治疗心脏术后复杂性纵隔感染效果确切,手术简单,易于推广.
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左冠状动脉移植术矫治左冠状动脉异常起源于肺动脉的病例对照研究
目的 分析左冠状动脉异常起源于肺动脉(anomalous origin of the left coronary artery from the pulmonary artery,ALCAPA)行左冠状动脉移植术后的疗效及中期随访结果,并探讨是否需要同期处理反流的二尖瓣.方法 2005年3月至2015年3月广东省心血管病研究所心外科共52例ALCAPA患者行左冠状动脉移植术,其中男20例、女32例,中位年龄10(2～ 193)个月,平均体质量(9.7±7.8)kg.按同期有无行二尖瓣成形术分为二尖瓣成形组(MVP组)及非二尖瓣成形组(Non-MVP组).其中Non-MVP组35例,男14例、女21例,年龄(35.4±42.8)个月;MVP组17例,男6例、女11例,年龄(13.5±11.0)个月.为便于量化统计,二尖瓣反流按无、局限性、轻度、轻-中度、中度、中-重度及重度分别定义为0.0、1.0、2.0、2.5、3.0、3.5、4.0.结果 术后左室短轴缩短率(LVFS)及左室舒张期末内径(LVEDD)均较术前明显改善[32.1％±10.1％ vs.28.6％±9.6％,P=0.023;(30.5±5.7)mm vs.(38.4±5.6)mm,P＜0.001],术后二尖瓣反流程度亦较术前明显减轻(2.4±1.2 vs.2.9±1.2,P=0.001).术后早期死亡4例,死亡率7.7％ (4/52).中位随访时间21.0 (1.5～ 111.0)个月,3例(5.8％)失访,1例(1.9％)接受再次手术,随访期间无死亡.末次随访LVFS较术后明显改善(38.0％±6.0％ vs.32.1％±10.1％,P=0.001);末次随访二尖瓣反流程度与术后差异无统计学意义(2.3±1.2 vs.2.4±1.2,P=0.541),但有减轻趋势.两组体外循环时间、主动脉阻断时间、机械通气时间及住院时间差异并无统计学意义.结论 采用左冠状动脉移植术恢复双冠状动脉供血,可显著改善ALCAPA患者左心室功能,是否需要同期处理反流的二尖瓣仍然存在争议.对于ALCAPA合并中-重度及重度二尖瓣反流的患者,同期行二尖瓣成形术有助于二尖瓣功能的早期恢复.
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新生儿期肺动脉闭锁合并室间隔缺损外科治疗的效果评价
目的 评价肺动脉闭锁合并室间隔缺损(pulmonary atresia with ventricular septal defect,PA/VSD)新生儿期外科手术的治疗效果,探索PA/VSD患者在新生儿期行外科手术的可行性及手术方式的选择.方法 纳入2004年7月至2014年10月在我中心行首次外科手术的14例PA/VSD新生儿.提取其基本特征、术前、手术和术后临床资料及截至2016年10月10日的近一次随访信息.比较不同手术方式的短、中期生存率和姑息术后的根治率.结果 研究对象中,行一期根治术、右室流出道(RVOT)重建姑息术和体肺分流姑息术者分别为4例(28.6％)、6例(42.9％)和4例(28.6％).首次术后总住院死亡率28.6％ (4/14).中位随访46个月,无死亡病例,5年生存率为71.4％ (10/14),纳入患儿的总根治率为64.3％(9/14).虽然首次手术行一期根治术、RVOT重建术和体肺分流术的死亡率差异无统计学意义(50.0％vs.33.0％ vs.0.0％,P=0.280),术后生存曲线和风险曲线提示新生儿期首次行体肺分流术者效果更好.首次手术行RVOT重建和体肺分流术的根治率差异无统计学意义(75.0％ vs.50.0％,P=0.470),两者根治距首次姑息术的时间差异无统计学意义(32.0个月vs.18.0个月,P=0.400).结论 PA/VSD患儿在新生儿期行外科手术仍是较大的挑战,但只要术后早期生存,此类患者中期生存效果较好.对于不得不在新生儿期外科手术挽救生命的病例,首次手术选择体肺分流姑息术,后期根据患者肺动脉发育情况选择根治术生存效果可能更好.
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无顶冠状静脉窦综合征合并心内膜垫缺损的临床分析
目的 分析无顶冠状静脉窦综合征(unroofed coronary sinus syndrome,UcSS)合并心内膜垫缺损(ECD)的病理学特点和外科手术治疗方法.方法 回顾性分析1998年5月至2016年7月我院行外科手术治疗44例UCSS合并ECD患者的临床资料,其中男18例、女26例,年龄5.0个月～ 44.0岁,平均年龄(10.4±12.1)岁;体质量5.2 ～ 80.0 (25.2±20.9) kg.根据Kirklin和Barratt-Boyes分型,Ⅰ型28例,Ⅱ型5例,Ⅲ型4例,Ⅳ型7例.其中合并完全型ECD 10例,过渡型ECD 9例,部分型ECD 25例,同时合并单心房27例.34例合并永存左上腔静脉(persistent left superior vena cava,PLSVC),其中27例直接引流至左心房.25例行心房内板障术或心内隧道术将PLSVC引流入右心房,直接结扎PLSVC 2例.除1例合并复杂畸形行姑息手术外,其余所有患者同期行房室通道畸形矫治术.结果 全组手术死亡2例,1例术后21d死于术后肺部感染,1例术后8d死于低心排血量综合征;其余手术效果满意.随访31例,随访时间1个月至10年,无死亡病例和并发症.结论 ECD合并PLSVC及单心房时,要警惕UCSS的存在.根据UCSS的不同病理类型选择不同的手术方法,可获得满意的手术效果.
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儿童重症法洛四联症行分期手术的临床分析
目的 回顾性分析儿童重症法洛四联症(tetralogy of Fallot,TOF)分期手术治疗的临床疗效,探究儿童TOF的个性化治疗方案.方法 回顾性分析新华医院2009年1月至2014年12月期间收治TOF 110例患者的临床资料,根据生长发育程度、缺氧程度、肺动脉发育程度(McGoon比值)、左心室容积指数(left ventricular enddiastolic volume index,LVEDVI)将患儿分为重症TOF组(A组)和轻症TOF组(B组).A组共23例,均行分期手术,一期行改良肺动脉-锁骨下动脉连接术(modified Blalock-Taussig,MBTs),二期行TOF根治术;B组共87例,均行一期TOF根治手术.分析比较两组患儿术前、术后动脉血氧饱和度、McGoon比值、LVEDVI、手术情况及随访情况,总结相关治疗经验.结果 A组一期MBTs术后无死亡,两次手术间隔为9(6.3～25.3)个月;与一期MBTs术时相比,二期根治术时的McGoon比值、LVEDVI均有所提高,肺动脉发育和左心室发育均达到了根治手术的标准(P＜0.01);二期根治术后早期死亡1例,因肺部感染死亡,其余均顺利出院,术后随访结果良好.B组一期根治术后早期死亡3例,无晚期死亡,死亡原因为低心排血量综合征.根治手术时,两组患儿的住院病死率、住院总时间、体外循环时间、主动脉阻断时间、术中使用跨瓣环补片、术后重症监护时间、渗出总量以及气管插管时间差异无统计学意义(P＞0.05).结论 不满足行一期根治手术标准的重症TOF患儿,行分期手术治疗效果可靠.儿童TOF行分期根治手术,可以达到与轻症TOF行一期根治术相似的早、中期疗效,远期效果有待进一步随访观察.
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新生儿先天性心脏病外科手术中延迟关胸的危险因素分析
目的 探讨新生儿先天性心脏病(先心病)外科手术中延迟关胸的危险因素.方法 回顾性分析我院2010年1月至2014年6月行手术治疗的203例新生儿先心病患儿的临床资料,其中男152例、女51例,手术年龄0～ 28 (17.68±8.62)d.将与延迟关胸相关的因素进行单因素和多因素相关性分析.结果 单因素分析结果显示,与延迟关胸有显著相关性的因素有手术时年龄、早产儿、手术时体重/手术时低体重、RACHS-1(先心病手术难度分级方法)、术前机械通气、术前静脉血管活性药物维持、体外循环时间、主动脉阻断时间、深低温停循环.多因素回归分析结果显示,与延迟关胸有显著性相关的因素有:手术时体重/手术时低体重、深低温停循环、术前机械通气.结论 手术时体重/手术时低体重、深低温停循环、术前机械通气是新生儿先心病外科治疗延迟关胸的独立危险因素.
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从广东资料看我国先天性心脏病外科的现状与进展
我国在先天性心脏病(先心病)的外科治疗方面取得了长足的进步,但新时期先心病的外科治疗也呈现一些新的特点和趋势.广东省先天性心脏病防治网(先心网)是获得国际认可的高质量数据库.我们分析了先心网近年广东省先心病的发生率、手术治疗率、手术死亡率以及先心病的外科治疗质量的数据,准确把握了本地区先心病外科的发展特征,明确地区先心病外科治疗的现状,便于制定更合理的先心病外科发展策略,终促进我国先心病外科的进一步发展.
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心血管手术风险预测研究与现状
手术风险预测模型是术前风险评估的重要工具,在外科临床工作中起着十分重要的作用,它对手术适应证的确定、手术相关危险因素的识别、评分标准的确立以及不同中心手术疗效的比较都具有十分重要的意义.而心脏外科手术因受到多方面因素的影响,其围术期的病死率仍较高.因此,在心脏外科临床研究领域很早便开展了有关建立手术风险预测模型的工作.
