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射钉枪击中颈部致心脏异物的救治
患者,男,20岁,因房屋装修时钢钉击中天花板反弹后击伤颈部而急送我院骨科.钢钉残端位于颈内静脉血管鞘内,局麻清创取钉时钢钉钻入血管内,X线透视下可见一约长1 cm、直径0.3 cm高密度阴影位于右心房水平,略变动体位又滑入右髂总静脉,左侧卧位于左肾静脉,向右侧卧后平卧,位于第12胸椎右侧,屈髋头低位又位于肺动脉瓣处固定,不随体位移动而变化.急诊于全麻体外循环下切开肺动脉主干,探查右室流出道未及异物,复于C型臂X线透视下发现异物位于左下肺动脉,打开左侧胸膜,C型臂引导下于左肺下叶探及并夹住异物,切开左下肺动脉,取出异物,术后抗感染、抗凝祛聚治疗12 d,治愈出院.随访1年,未发现血栓形成、心内感染、肺不张等并发症.
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上颌窦内巨大金属异物一例
患者男，56岁，因体检CT检查发现左侧上颌窦异物半年，于2013年11月4日就诊。患者近2年来出现左侧鼻塞、流脓涕，晨起痰多，未予重视。查体：外鼻无异常，右侧各鼻道无异常，左侧中鼻道可见少许脓性分泌物，鼻中隔偏曲。CT示左侧上颌窦一长约5 cm金属物，矢状嵌顿在上颌窦内，周围炎症包裹（图1）。鼻中隔近筛骨垂直板处可见骨质缺损。追问病史，该患者自述22年前用射钉枪做装修工作时，不慎被反弹铁钉击中右侧鼻背，就诊于外院门诊，行X线鼻骨侧位片检查，未见明显骨折，因此只对鼻背伤口进行了简单清创处理。入院后完善术前常规准备，于入院后第4天全麻鼻内镜下行左侧上颌窦异物取出术，术中切除左侧中鼻甲前端与钩突，见筛泡陈旧性骨折，其内充满炎性组织，开放上颌窦口，见窦腔充满脓性分泌物及炎性肉芽组织，并可见一金属质感异物嵌顿于眶底与上颌窦底壁之间（图2），用吸引器通条自制弯钩，将异物上端从眶底慢慢分离，并将其轻柔勾出上颌窦口，钳夹出一长约5 cm表面布满锈迹的金属异物，从轮廓上判断为射钉（图3）。灭滴灵冲洗术腔后结束手术。术后第5天鼻内镜下检查，见左侧鼻腔少量渗出物，清理后给予鼻腔冲洗，患者未出现鼻、眼部不适症状。
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1例罕见枪伤患者救治体会
患者为男性,33岁,以胸部枪伤(射钉枪)10 h为主诉急诊入院.自述胸闷、上腹部疼痛伴有右侧腰部剧烈疼痛及肉眼血尿.入院后查体:P 90次/min,R 26次/min,BP 10/6 kPa.胸部右侧锁骨中线第六肋间有一个1.5 cm×1.5 cm大小的创伤口,腹部压痛及反跳痛明显,以右侧为甚,肠鸣音减弱,腹穿有少量血性混浊液,右侧肾区皮下可触摸质硬异物.辅助检查:血象Hb:13.4 g/L,WBC:11.9×109/L,N:90%,L:10%.腹部平片为肝区有一粗大的金属影.B超示右侧胸腔少量积液,肝及右肾挫伤,腹腔内金属异物及积液.CT同样右胸少量积液,肝及右肾挫伤并肾区有一个8 cm大小的金属物,腹腔积液.在抗休克同时行剖腹探查,发现腹腔内有约1500 ml血性混浊液,右肝顶部有2 cm×4 cm大小挫伤,胆囊体部有1 cm×1.5 cm大小破口,可见血性胆汁溢出.结肠肝区同样有穿孔,可见粪便及肠液流出.将结肠从侧腹膜分离后发现右侧肾脏近肾蒂1.5 cm处有一个射钉呈90°横穿肾脏,考虑保留肾脏感染及出血可能极大而连同异物一起切除,射钉长约1.2 cm×10 cm.再次肝修补和胆囊切除,结肠穿孔部份切除并近端造瘘置管外引流.术后恢复尚好,但第10天开始出现高烧,精神欠佳,胸闷并呼吸困难,右侧腰背部胀痛等症状而行B超检查发现右侧胸腔大量积液及膈下肝顶部有10 cm×9 cm大小的积液.在B超引导下行穿刺胸腔为淡红色血性积液,膈下为黄色胆汁,经反复穿刺抽积液每次约200 ml,未见症状缓解且又有增大趋势而决定再次手术.作好肠道准备后行手术,术中见肝顶部有巨大的囊性积液,抽出约800 ml胆汁,先行结肠造瘘关闭术,再行胆液切除引流术,然后切开胆总管放"T”形管引流,降低胆道压力,促进胆瘘的愈合,膈下及腹腔同样放多孔引流管,后用庆大霉素及灭滴灵反复冲洗腹腔后关腹术毕.术后症状缓解,3周后拔除各引流管而痊愈出院.
