首页 > 文献资料
-
瑞士奶酪模型对康复科住院患者不良事件的管理效果
目的 探究瑞士奶酪模型对康复科住院患者不良事件的管理效果.方法 选取2015年5月至2015年11月在我院康复科接受治疗的140例患者作为对照组,进行常规护理管理;选取2015年12月至2016年5月160患者作为观察组,利用瑞士奶酪模型进行护理风险管理;比较干预前后不良事件发生率和患者住院时间、康复效果及满意度.结果 风险管理干预后,不良事件发生率低于干预前;患者满意度、康复效果评分高于干预前;患者住院时间短于干预前,差异均具有统计学意义(p＜0.05).结论 应用瑞士奶酪模型对康复科住院患者不良事件进行风险管理,有效提高了患者的康复效果,缩短了住院时间,提高了患者的满意度,有助于促进管理者重视系统缺陷管理,转变管理方式,提高护士的风险意识.
-
“瑞士奶酪模型”在住院患儿跌落/坠床预防中的应用
目的：探讨“瑞士奶酪模型”对住院患儿跌落/坠床事件预防的实践及效果。方法：2012年住院患儿采用常规预防跌落/坠床的管理方法，2013年采用瑞士奶酪模型进行预防跌落/坠床的管理，比较改进前后患儿跌落/坠床的发生率。结果：改进前患儿跌落/坠床的发生率是0.06%，改进后跌落/坠床的发生率是0.02%，P<0.05。结论：运用瑞士奶酪模型对住院患儿进行管理，可明显降低跌落/坠床的发生率，提高护理质量，保障患儿安全。
-
“瑞士奶酪模型”用于临床风险管控
“累积行为效应”也被称为“瑞士奶酪模型”。该“模型”用于航空安全管理已经多年，近年有学者尝试用于医疗安全管理，并取得了一定的成绩；本研究自2011年开始“患者安全目标管理”，并在管理目标推进的过程中，将“累积行为效应”理论即“瑞士奶酪模型”和PDCA持续改进法则用于患者安全管理，完善了诸多医疗制度和诊疗流程。如不良事件报告制度、医技危急值管理制度、手术标识制度、手术安全核查制度、重大手术风险评估制度，危重病人交接流程、心肺复苏急救流程等。“瑞士奶酪模型”用于临床风险管控，减少了医疗损害的发生，产生了良好的社会效益和经济效益。
-
住院患儿药物类不良事件人为因素的奶酪模型分析
[目的]应用瑞士奶酪模型分析住院患儿药物类不良事件中的人为因素.[方法]选取2014年1月-2017年12月某三级甲等医院护理不良事件上报系统中主动上报的住院患儿药物类不良事件65例,采用瑞士奶酪模型对人为因素从组织影响、不安全监督、不安全行为的前兆及不安全的行为4个方面进行分析.[结果]住院患儿药物类不良事件的人为因素涉及瑞士奶酪模型的各个方面.[结论]应用瑞士奶酪模型对住院患儿药物类不良事件中人为因素进行全面分析,有助于儿科护理管理者转变对不良事件管理方式.
-
瑞士奶酪模型在护理风险管理中的实践研究
[目的]基于瑞士奶酪模型理论实施护理风险管理，保证护理安全。[方法]通过回顾某三级甲等医院护理不良事件发生率，从不安全行为的先兆、不安全的操作行为、不安全的监管、组织的影响4个层面确立护理风险管理路径。采用《护士风险认知调查量表》和《住院病人安全管理满意度量表》对风险管理前后护士的风险意识、风险行为能力及病人满意度进行评价。[结果]实施风险管理之后，医院护理不良事件发生总例数方面：病人跌倒率/坠床率、静脉炎的发生率、深静脉血栓形成率和转运不安全率显著低于实施风险管理之前(P<0.05)；护理风险认知意识和护理安全行为提高(P <0.05)；病人对护理工作满意度提高至97.12%(P <0.05)。[结论]瑞士奶酪模型理论对护理风险管理路径的建立有一定的指导意义。
-
基于瑞士奶酪模型在老年病人跌倒预防管理中的应用
[目的]观察基于瑞士奶酪模型的管理模式在老年病人跌倒预防中的应用效果,进一步探索老年病人跌倒预防的管理模式.[方法]将2016年7月1日-2016年12月31日在我科接受住院治疗的老年病人386例纳入对照组,给予老年科跌倒标准预防管理模式;2017年1月1日-2017年5月31日收治入院的老年病人397例纳入观察组,实施瑞士奶酪模型跌倒预防管理模式.比较两组在不同跌倒预防管理模式下的跌倒发生率、护士跌倒措施落实情况、病人出院时的满意度.[结果]观察组发生跌倒0例,对照组发生跌倒2例,两组跌倒发生率差异无统计学意义(P=0.244);观察组护士跌倒措施落实情况各方面均显著好于对照组,差异有统计学意义(P＜0.05);观察组病人对护理服务满意度高于对照组病人,差异有统计学意义(P＜0.05).[结论]将瑞士奶酪模型应用于老年科跌倒预防的管理模式中,可有效提高护士跌倒预防措施落实情况.
-
基于瑞士奶酪模型的根因分析方法在精神科护理不良事件管理中的应用研究
目的 探讨基于瑞士奶酪模型的根本原因方法在精神科护理不良事件中的临床应用方法和效果.方法 山东省精神卫生中心组建安全管理小组,对护理人员进行培训,应用瑞士奶酪模型理论进行根本原因分析,制订整改措施,比较实施前后1年护理不良事件的年发生率和年上报率.结果实施前患者总例数为3 420例,护理不良事件发生例数为141例,年发生率为4.12%;实施后患者总例数为3 730例,护理不良事件发生例数为120例,发生率为3.21%,X2=4.16,P<0.05,差异有统计学意义.实施前年上报例数为65例,上报率为46.10%(65/141),实施后年上报例数为102例,上报率为85.00%(102/120),X2=42.57,P<0.01,差异有统计学意义.结论 运用瑞士奶酪模型进行根本原因分析是分析精神科护理不良事件、提高护理安全的有效管理模式.
-
“瑞士奶酪模型”对血站人为差错控制的启示
血液安全是血站的职责所在,为避免人为差错引发输血相关医疗事故,以人为差错相关理论为基础,借鉴“瑞士奶酪模型”对人为差错的原因进行系统分析;通过对血站已发生的人为差错实例从事故发生涉及的组织因素、不安全的监管、不安全行为的先兆和不安全行为的4个层面系统地寻找原因,并在原因分析的基础上提出了四项预防人为差错的措施.
-
瑞士奶酪模型对应用静脉留置针治疗的原发性肝癌患者输液不良事件的影响
目的 探索应用瑞士奶酪模型干预原发性肝癌(PLC)患者在静脉留置针输液不良事件管理中的应用效果.方法 2014年12月～2016年12月我我院接受治疗的81例PLC患者,在治疗过程中采用静脉留置针输液.采用随机数字表法将患者分为对照组40例,采用常规干预模式,和观察组41例,采取瑞士奶酪模型干预.比较两组输液不良事件、并发症发生和患者满意度情况.结果 观察组患者输液不良事件发生率为1.1%,显著低于对照组的4.0%(P＜0.05);观察组患者并发症发生率为4.9%,显著低于对照组的27.5%(P＜0.05);观察组患者总体满意度为95.1%,显著高于对照组的72.5%(P＜0.05).结论 应用瑞士奶酪模型管理应用静脉留置针治疗的PLC患者,就是用心服务,以病人为中心,收效好.
-
“瑞士奶酪模型”用于静脉用药配置中心差错风险管控
目的:运用“瑞士奶酪模型”,分析静脉用药配置中心(PIVAS)发生的各类差错,找出工作中潜在的危险因素,实施整改,提高医疗质量,保障临床用药安全.方法:建立“PIVAS瑞士奶酪模型”,回顾性分析我院PIVAS各个环节出现的差错,并提出相应的防范措施.比较实施前后PIVAS内部差错发生率与不合理医嘱发生率.结果:“瑞士奶酪模型”可有效杜绝工作中潜在危险因素的发生,实施后差错发生率与不合理医嘱发生率均较前有明显下降(P＜0.05).结论:“瑞士奶酪模型”可降低PIVAS差错风险,为该方法在医院药学服务中的全面应用提供了参考依据.
-
应用“瑞士奶酪”模型对医疗安全管理的探索
介绍了“瑞士奶酪模型”及相关理论,重点阐述了“瑞士奶酪模型”在长沙市中心医院医疗安全管理中的应用,就加强医院医疗安全管理,对医疗风险可能性进行控制和改善进行探讨,不断提高医疗和服务质量,促进医院医疗工作的可持续性发展.
-
瑞士奶酪模型在输液泵用药不良事件管理中的应用
目的 探讨瑞士奶酪模型在输液泵用药不良事件管理中的应用及效果.方法 应用瑞士奶酪模型对14例次输液泵用药不良事件进行回顾性分析,从组织管理、不安全监管、不安全行为先兆及不安全的操作行为等方面分析原因,制定并落实改进措施,比较分析干预前后的实施效果.结果 应用瑞士奶酪模型前后输液泵用药不良事件发生率比较,差异有统计学意义(P<0.05),发生率由4.68‰下降到1.20‰.结论 应用瑞士奶酪模型进行输液泵用药不良事件管理能有效降低用药不良事件发生率,有助于管理者转变不良事件管理方式,重视系统缺陷管理,提升患者安全.
-
基于瑞士奶酪模型根因分析法在护理安全管理中的应用分析
目的 探讨基于瑞士奶酪模型的根因分析法在护理安全管理中的应用价值.方法 对2014年7月至2015年7月以及2015年10月至2016年10月在我院住院治疗的患者分别采用常规护理安全管理模式和基于瑞士奶酪模型根因分析法的护理安全管理模式进行管理,随机抽取这两个时间段在我院住院治疗的患者各237例以及参与护理的注册护士各425名进行问卷调查.对比在两种管理方式下的护理不良事件发生率、护士安全行为认知情况以及患者对护理的满意度.结果 基于瑞士奶酪模型根因分析法护理安全管理下的护理不良事件发生率显著低于常规护理安全管理(P<0.01);护士安全行为认知情况显著优于常规护理安全管理(P<0.05),患者对护理的满意度显著高于常规护理安全管理(P<0.05).结论 将瑞士奶酪模型根因分析法应用于护理安全管理中,可有效降低医院护理不良事件的发生率,提高护士的安全行为认知水平,提高患者对护理的满意度.
-
人为因素输血差错的瑞士奶酪模型分析
目的 采用瑞士奶酪模型对1例输血差错事件中的人为因素进行分析,为管理者降低此类事件发生率提供参考.方法 根据2013年3月输血中发生的1例人为因素造成的差错事件,采用瑞士奶酪模型对事故因素从组织管理、不安全监督、护理人员不安全行为的前兆及不安全行为等方面进行分析.结果 该输血差错事件的人为因素涉及瑞士奶酪模型中的各方面.结论 应用瑞士奶酪模型可全面对护理不良事件中人为因素进行分析,丰富护理管理者处理不良事件的思维方式,有利于降低其发生率,值得借鉴.
-
基于"瑞士奶酪模型"的监护仪安全风险管理
目的:运用"瑞士奶酪模型"理论,设置防御层面降低监护仪安全风险.方法:针对"瑞士奶酪模型"理论中引发监护仪事故发生的科室设备管理、安全监管隐患、安全隐患先兆和安全操作措施4个层面,从设备管理员的岗位设置与风险管理标准化,设备巡检与定期培训和考核,定期预防性维护、质量控制及操作指导,监护仪使用和故障处理4个方面入手,采取相应措施进行监护仪安全风险管理.结果:管理实施后2017年第一季度监护仪使用故障率为2.67％,比安全风险管理前降低5.9％.结论:使用"瑞士奶酪模型"理论建立的监护仪安全风险防御系统,可降低监护仪使用风险,提升患者安全,有效预防和减少监护仪相关异常事件发生.
-
“瑞士奶酪模型”在重症监护室安全用药管理中的应用
目的 探讨“瑞士奶酪模型”在重症监护室安全用药管理中的应用效果.方法 应用“瑞士奶酪模型”对科室2016年1月-12月发生的12例次药物差错进行回顾性分析,从组织影响、不安全的监督、不安全行为先兆及不安全操作行为四个方面进行根因分析并制定改进措施,于2017年1月-12月将“瑞士奶酪模型”用于监护室安全用药管理,落实整改措施.比较运用“瑞士奶酪模型”管理前后用药差错发生率、科室护士对监护室药物知识知晓率、患者满意度.结果 运用“瑞士奶酪模型”进行重症监护室安全用药管理后,监护室用药差错发生率由实施前的4.68％下降到0.80％,护士对监护室药物知识知晓率由78.18％提高到92.72％,患者满意度由之前的80.56％上升到97.22％,差异有统计学意义(P＜0.05).结论 将“瑞士奶酪模型”应用于重症监护室的安全用药管理,可降低科室用药差错的发生率,提高护理人员监护室用药知识水平及患者满意度,提高重症监护室护理管理质量.
