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住院电子病历质量控制的方法探讨
目的:探讨住院电子病历质量控制的佳方法.方法:通过对传统病历质控方法及实行电子病历以来质控方法的效果分析.结果:2011年实行电子病历以来出院病历的质控结果,明显好于2010年的病历质控结果.结论:信息化的开展实现了电子病历的全面自动监控功能和人员质控相结合,使病历质量大大提高,是住院电子病历质量控制的佳方法.
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医院专属移动APP与电子病历系统整合的应用前景
文章介绍了互联网+时代我国移动医疗APP的使用现状,并回顾了浙江省台州医院住院电子病历系统和门诊电子病历系统的推广和使用情况.在此基础上,文章还对医院专属的移动医疗APP与电子病历系统(包括门诊电子病历系统、住院电子病历系统)整合的应用前景进行了初步的探讨.
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住院电子病历首页常见缺陷分析
随着信息技术的不断进步,医院信息系统(HIS)的大规模应用已成为医疗改革的必然趋势[1].我院自1999年开始建设HIS系统,经历了以收费为中心的管理模式向以临床为中心的服务模式的重大转变.电子病历(EMR)作为临床信息系统的核心,在医疗质量和医疗安全管理中发挥着不可替代的重要作用,而病历首页是临床诊断与治疗的"缩影",包含着医疗统计的基本信息.有研究[2]显示,在住院电子病历质量缺陷中,病历首页缺陷占44.2％.因此,提高电子病历首页质量是加强电子管理的首要步骤,也是合理控制医疗费用、有效防范医疗风险的重要方法.2011年1－12月,我们随机抽取了本院住院电子病历1819份进行质量检查,重点对病历首页的常见质量缺陷进行统计分析,并提出相应干预对策.现分析报告如下.
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基于数据提取的门诊电子病历设计
目的：建立记录简单、操作方便、符合门诊业务特点的电子病历。方法通过分析门诊业务的特殊性和门诊电子病历的需求程度，比较门诊病历与住院电子病历之间的差异，提出采用数据抽取的方法建立门诊电子病历。结果基于数据抽取的电子病历符合门诊的业务要求，医疗信息丰富，具有可操作性和可行性。结论住院电子病历以及其建设思路不适合完全移植到门诊业务中，采用数据抽取的方法，自动生成电子病历能够快速完成门诊病历的收集储存，对患者、医师、医院都具有重要意义。
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220份不合格住院电子病历缺陷统计分析及对策研究
目的：通过对不合格住院病历进行缺陷统计分析，讨论研究改进策略，从而提高病历质量。方法参照广西卫生计生委下发的《广西壮族在自治区医疗机构病历书写规范与管理规定》制定该院《住院病历质量检查评分表》以作为评分标准，并收集该院病案管理委员会2012年至2014年每月在该院临床科室随机抽查出的220份不合格住院病历进行缺陷统计分析。结果220份不合格病历中，单项否决项目未能按时完成有156份，占70.9%，入院录病史书写不完善的有146份，占66.4%，病历中记录内容相互矛盾即拷贝病历有123份，占55.9%，日常病程/上级医师查房记录完成不及时的有119份，占54.1%；请会诊无记录的病历有83份，占37.7%；特殊检查和用药病程无分析的有78份，占35.5%；异常检查结果病程无分析的有66份，占30.0%。结论应加强病历质量管理，医疗机构要完善病历质量管理体系及电子病历质量管理系统，加强医师病历书写方面的规范化培训，充分发挥临床科室科主任及专项质控员的能动性作用，同时加大奖罚力度，引进实用性强的管理工具开展专项病历质量管理，以促进病历质量和临床医疗质量的持续改进。
