中国实用外科杂志
Chinese Journal of Practical Surgery 중국실용외과잡지
- 主管单位： 中华人民共和国卫生和计划生育委员会
- 主办单位： 中国医师协会;中国实用医学杂志社
- 影响因子： 1.82
- 审稿时间： 1-3个月
- 国际刊号： 1005-2208
- 国内刊号： 21-1331/R
- 论文标题 期刊级别 审稿状态
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端角内陷式吻合用于腹腔镜直肠低位吻合疗效观察
目的 探讨“dog ear”内陷式吻合在腹腔镜下直肠低位前切除吻合中的临床应用价值.方法 回顾性分析2015年1月至2016年5月徐州市中心医院胃肠外科收治的18例行腹腔镜手术治疗的直肠癌病人临床资料,均采用“dog ear”内陷式吻合技术,观察并分析术后疗效.结果 18例病人均成功实施腹腔镜下两端角内陷式吻合术,无中转开放手术病例.手术时间150(120～180)min.术后无吻合口漏病例,1例病人术后发生吻合口出血.术中均未行预防性造口.术后3个月时随访病人平均排便次数(3.6±1.3)次/d.病人术后总体生活质量评价(GQL)为(92.8土12.1)分.结论 腹腔镜“dog ear”内陷式吻合在直肠癌手术中安全可行,消除了因“dog ear”存在所造成的潜在吻合口漏风险.
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手术部位感染与手卫生相关性研究
目的 探讨外科手术部位感染的发生率、常见致病菌谱及其耐药性,并分析手术部位感染发生率与手卫生产品消耗量之间的统计学相关性.方法 回顾性分析2015年南京鼓楼医院与南京军区南京总医院诊治的外科手术病人资料,遴选出发生手术部位感染的研究人群,分析并总结其手术部位感染相关资料,并针对各科室手术部位感染发生率与该科室手卫生产品消耗量进行相关性分析及多元回归分析.结果 在30678例外科手术中,共307例发生手术部位感染,总体发生率为1.00％;不同科室的手术部位感染发生率存在较大差异,以普通外科高(2.14％)、神经外科低(0.14％);手术部位感染常见致病菌包括大肠埃希菌(35.8％)、金黄色葡萄球菌(13.20％)、粪肠球菌(7.84％)、铜绿假单胞菌(5.89％)、肺炎克雷伯菌(4.90％)等.相应病原菌的耐药率存在较大差异.外科各科室的手术部位感染发生率与三种手卫生产品消耗量均呈显著负相关(r=-0.83～-0.88、P=0.0031 ～ 0.0083);多元回归分析进一步显示:免洗手消毒液使用量显著影响手术部位感染发生率(P=0.023).结论 手卫生是影响手术部位感染发生率的关键因素,推动医务人员手卫生依从性或有助于减少手术部位感染.了解手术部位感染临床特征有助于制定个体化、区域性手术部位感染防治策略.
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股浅动脉及近段腘动脉支架断裂危险因素分析
目的 探讨股腘动脉一期支架植入后支架断裂危险因素.方法 回顾性分析2013年3月至2016年3月上海交通大学医学院附属仁济医院收治的96例(106条患肢)股浅动脉及近段腘动脉行支架一期植入术后资料完整的随访病人临床资料,行双功彩色多普勒超声、X线平片、造影剂增强CT及数字减影血管造影(DSA)等影像学检查,并针对相关资料进行统计学分析.结果 平均随访(16±8.8)个月,支架断裂发生率为35.8％(38/106).分层分析发现,泛大西洋协作组(TASCⅡ)D型病变、长段支架覆盖、支架间重叠区域增加都会导致支架断裂率升高.同时,研究发现发生率高的断裂类型为Ⅱ型支架断裂,断裂发生率高的部位为股浅动脉收肌管段.结论 TASC D型病变、长段支架覆盖及支架间重叠区域增加都是支架断裂重要危险因素.
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低位直肠癌磁共振影像学分期的精确评估
局部进展期低位直肠癌的主要治疗策略仍为根治性手术.由于解剖结构特殊,低位直肠癌经根治性手术后病理学环周切缘(pathological circumferential resection margin,pCRM)阳性率明显高于中上段直肠癌.术前准确分析直肠癌与直肠肛管肌层、括约肌复合体、肛提肌以及周围器官的相互关系,有助于合理选择手术切面并降低pCRM阳性率.高分辨率磁共振影像(MRI)则已经被应用于判断与pCRM相关的危险因素,包括直肠癌侵犯至内括约肌全层及以上,直肠癌与直肠系膜筋膜或肛提肌间距离＜1mm,直肠癌下缘与肛缘距离＜4 cm,直肠癌位于前1/4象限,以及直肠壁外血管侵犯等.如果存在上述危险因素建议行扩大的腹会阴联合切除术以避免pCRM阳性的发生.低位直肠癌经根治性手术治疗即意味着器官丢失,对于保肛意愿强烈的病人导致生活质量下降.目前,新辅助放化疗局部控制能力显著提高,直肠癌原发灶明显退缩,甚至可以达到病理学完全缓解.特别是对于低位直肠癌,经新辅助放化疗并获得临床完全缓解(cCR),则存在实施非手术治疗的可能.在判断临床完全缓解时,影像学检查特别是MRI发挥着重要的作用.应用MRI判断肿瘤体积变化值,肿瘤再分期,MRI肿瘤退缩分级等被应用于判断cCR.未来的研究将结合形态学及功能学共同应用于直肠癌新辅助放化疗效果的评价中.
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局部进展期直肠癌新辅助放化疗后手术佳间隔时间选择
目前,局部进展期直肠癌(locally advanced rectal cancer,LARC)标准治疗模式是术前新辅助放化疗(neoadjuvant chemoradiotherapy,nCRT),然后行根治性手术切除并配合术后辅助化疗.但新辅助治疗后到手术之前的佳间隔时间仍不明确.适当延长手术间期(12周内)可提高肿瘤降期率及病理完全缓解(pathologic complete response,pCR)率;但延长手术间期可能会增加手术难度、降低手术质量;延长手术间期能否改善长期预后尚无定论.应根据病人的病情制定个体化的治疗策略.
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低位直肠癌新辅助治疗后临床完全缓解病人处理策略
对于局部进展期低位直肠癌,目前的标准治疗方案为术前新辅助放化疗后行全直肠系膜切除(TME),该方案中,新辅助治疗在降低局部复发率及提高保肛率方面的作用已得到公认,但手术仍导致部分病人面临永久性造口及生活质量下降的风险.临床观察发现有一部分肿瘤在新辅助治疗后能达到临床完全缓解甚至病理学完全缓解,部分病人未行根治性手术也有良好的预后.因此,有学者提出对于放化疗后临床完全缓解的病例可考虑行局部切除的微创手术或仅给予密切观察的观点,近年来已有越来越多的研究探讨这种器官保留策略的可行性及有效性.
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低位直肠癌术前放化疗及疗效评价
低位直肠癌新辅助治疗模式的循证医学依据已在Ⅲ期随机临床研究中得到证实.在新辅助放疗模式日趋成熟应用的同时,对于现有治疗模式的局限性和治疗的毒性需要更多的优化,如新辅助治疗合适人群的选择;如何提高肿瘤的完全消退率,以提供实施“等待观察”的非手术治疗策略的机会,也对直肠癌新辅助放化疗的疗效评价提出了新的要求.
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机器人和腹腔镜全直肠系膜切除术中Denonvilliers筋膜解剖的意义及技巧
直肠前间隙的分离一直是机器人和腹腔镜全直肠系膜切除(TME)的难点.基于膜解剖原理,系统地认识Denonvilliers筋膜及血管神经束(NVB)的相关解剖,有助于外科医师在保证肿瘤根治的前提下,尽量保护相关自主神经.在行TME时,应行个体化的Denonvilliers筋膜部分切除.进行直肠前方分离时,应在腹膜反折上方1 cm弧形切开膜桥,进入Denonvilliers筋膜前间隙.此后男性在距两侧精囊腺底部0.5 cm,女性距腹膜反折约5 cm,相当于两侧NVB内侧,呈倒“U”形弧形切开离断Denonvilliers筋膜前叶,进入Denonvilliers筋膜后间隙,向下继续分离.
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低位直肠癌侧方淋巴结清扫意义与策略
手术治疗是目前直肠癌的主要治疗手段,但是对于低位直肠癌是否需要行侧方淋巴结清扫始终存在争议和分歧.直肠癌淋巴结特殊的引流特点决定了淋巴结的清扫范围.深入了解东、西方国家低位直肠癌侧方淋巴结清扫的现状及进展,对比东、西方国家大肠癌治疗指南对直肠癌侧方淋巴结清扫的不同观点,了解低位直肠癌侧方淋巴结清扫的价值和策略对临床工作有重要的指导意义.
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以肺转移为首发表现的空肠未分化多形性肉瘤1例报告
未分化多形性肉瘤(undifferentiated pleomorphic sarcoma,UPS)是常见的软组织肉瘤之一,其恶性程度高,复发转移常见,预后差.UPS常见的发病部位是下肢,其次是上肢及后腹膜.原发于消化道者少见,笔者近期诊治1例空肠原发UPS病人,以肺转移为首发表现.报告如下.
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腹腔镜治疗胃底体异位脾脏1例报告
异位脾脏是指外伤性脾破裂或脾切除术后发生的后天性自体移植现象[1].大部分病人无明显症状,往往在手术中或因其他疾病例行检查时被意外发现,易被误诊为肿瘤,造成过度手术.笔者收治1例脾切除术30年后脾脏种植于胃底体经腹腔镜手术切除的病例.报告如下.
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腹腔镜下经肛提肌外切除的腹会阴联合切除术进展
腹会阴联合切除术(abdomino-perineal excision,APE)曾是直肠癌的标准手术治疗术式,其由Miles于100多年前提出并以其名字命名该术式.Miles手术范围较大,术中经会阴切除坐骨直肠窝脂肪及全部肛提肌.在Heald提出全直肠系膜切除(total mesorectal excision,TME)及吻合器推广应用之后,直肠癌的保肛手术比例增加,Miles手术的比例逐渐下降,多用于低位直肠癌,而且Miles手术的切除范围也较前缩小,术中一般未切除全部肛提肌,而是仅切除肛门外括约肌及肛直肠环上方的部分肛提肌,这种术式常被称为传统的APE (conventional APE).由于受到TME手术理念的影响,很多Miles手术是在完成TME之后发现无法保肛时进行的,这就造成手术切除标本上的“外科腰(Morson腰)”,外科腰的存在是导致直肠癌术后局部复发的重要因素.
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经肛门全直肠系膜切除的利与弊
近年来,经肛门全直肠系膜切除(TaTME)手术不断发展但又颇具争议.TaTME手术尝试在保证肿瘤根治的基础上进一步实现微创、美观效果的统一,甚至体现经自然腔道内镜外科手术(NOTES)的理念,代表了当前直肠癌手术的新动向和发展趋势.然而,很多学者认为TaTME会增加直肠癌手术的难度和手术风险,甚至残留了部分远端直肠的系膜,从而导致病人术后局部复发风险的增加.因此,当前如何规范TaTME手术的适应证以及手术操作流程,是我国结直肠外科面临的热点和难点问题之一.此外,如何有序组织TaTME手术相关的临床研究,获得TaTME手术相关的高级别循证医学证据,也是相对紧迫的任务之一.
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低位直肠癌术式选择及评价
手术医生的经验不同和病人的个体化差异往往产生不同的手术效果.直肠癌在国内以中低位多见,低位直肠癌有不同的手术方式.Dixon手术是根治性和保留肛门(保肛)为满意的术式,经肛门和经骶后入路的局部切除适用于早期低位直肠癌,经肛门全直肠系膜切除适用于肥胖和骨盆狭窄的青壮年男性,Hartmann术用于不能耐受手术或已有肛门功能不全的老年病人,Parks术适用于只能与肛管吻合无法行Dixon手术或吻合器吻合的低位癌,Bacon手术用于不易与肛管吻合及预防漏的病人.括约肌间切除术是用于比上述肿瘤位置更低的早期直肠癌的保肛手术.Miles术和腹会阴柱状切除术用于不可保肛的病人.应根据病人情况及术者经验选择术式,并积极评估手术质量.低位直肠癌手术已发展为根治与功能保护并重,但要掌握保肛适应证,选择合理的术式.
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低位直肠癌手术中直肠系膜周围解剖与操作平面要点
全直肠系膜切除(total mesorectal excision,TME)的提出及推广是直肠癌外科治疗的里程碑事件,被广泛认为是中低位直肠癌手术治疗的金标准,该术式使术后局部复发率由以前的20％～40％下降至3％～8％[1-2],病人的泌尿、性功能也得到更好的保护.不仅如此,现代高分辨率MRI影像技术的进步为外科医生提供了能够准确预测直肠癌环周切缘(circumferential margin,CRM)状态的手段,高质量TME手术结合准确的术前分期,使部分Ⅱ、Ⅲ期直肠癌避免术前新辅助治疗成为合理的治疗策略[3].如何实现高质量的TME手术有赖于对直肠系膜周围的筋膜神经解剖的深入认识.近年来关于直肠侧韧带、直肠中动脉及Denovilliers筋膜等传统争议话题,诸多研究进行了深入阐述,使直肠系膜周围解剖及手术操作平面,尤其是直肠前侧方的解剖平面变得逐步清晰,本文试结合笔者经验及该领域重要解剖研究进展作一介绍.
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直肠癌术中骶前静脉大出血预防和处理
2008年,美国国家综合癌症网络(NCCN)《直肠癌临床实践指南》以Ⅰ类证据等级推荐全直肠系膜切除(total mesorectal excision,TME)作为中低位直肠癌的标准术式,开启了直肠癌规范化诊治的时代.但是,由于解剖位置的特殊性、复杂的器官毗邻关系,中低位直肠癌手术仍然是各种结直肠手术中并发症发生率高的术式.而骶前静脉大出血(massive bleeding of pre-sacral vein,MBPSV)的发生率虽然较低(2％～5％),但一旦发生,后果严重.为提高对MBPSV严重性的认识,降低其发生率,2015年9月,《中国实用外科杂志》编辑部组织国内结直肠外科领域的专家,就MBPSV的定义、解剖学特点、预防措施以及处理策略等展开讨论,笔者归纳总结专家意见并结合相关文献,以飨同道.
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低位直肠癌行腹腔镜内括约肌切除术技巧与要领
内括约肌切除术(intersphincteric resection,ISR)是一种极限保肛术式,该术式是针对肿瘤下缘距离肛缘3～5 cm的低位直肠癌,可使低位直肠癌多获得1～2 cm的远切缘和2～5 mm的环周切缘[1].目前的腹腔镜ISR手术多数是在腹腔内向肛侧游离进入括约肌间隙直到齿状线水平后,再经肛门切开肛管全层并向头侧进行括约肌间沟的分离,然后采用手工的结肠肛管吻合.本文就ISR手术要领进行探讨.
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2017年NCCN《直肠癌临床实践指南》外科诊治部分更新解读
2017年美国国家综合癌症网络(NCCN)《直肠癌临床实践指南》在诊断、治疗、随访等方面进行了诸多更新.主要内容包括:肿瘤出芽增加为恶性息肉局部切除术后不良组织病理学特征;cT1N0M0直肠癌经肛局部切除后病理学评估为高危病人增加了放化疗后等待观察和化疗选择;cT1-2N0M0直肠癌经腹手术后病理学检查提示为pT3-4N0M0的后续治疗增加了观察和单纯化疗选择;术前接受新辅助治疗的直肠癌病人术后不必一定行辅助治疗;可切除同时性直肠转移癌删除了围手术期靶向药物;可切除同时性直肠转移癌增加了直肠肿瘤术前短程放疗;谨慎地肯定了肿瘤细胞减灭术联合腹腔化疗在结直肠腹膜转移癌病人中的作用.
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预防手术部位感染新指南营养支持及相关措施解读
手术部位感染(SSI)是外科常见的术后并发症,涉及医疗质量和医疗安全.手术难度和复杂程度的提高,同时微创外科、加速康复外科的快速发展等均对SSI预防提出了新的挑战.尽管国内外提出多个针对手术部位感染预防的指南,但其发生率并无明显变化.关于预防SSI,特别是相关措施如加强围手术期营养支持、强化血糖控制、术前肠道准备、术中术后液体治疗量和控制超重肥胖等环节应用,均有指南推荐或实施方案,但循证医学证据级别和具体内容不同.SSI的预防应从各个相关角度着手,引起社会及医院各方面的重视,针对性制定并推广规范化的诊治措施,并设法提高指南意见在医护人员及病人中的依从性.
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NCCN《软组织肉瘤临床实践指南(2017年第2版)》胃肠间质瘤内容介绍与更新解读
胃肠间质瘤(gastrointestinal stromal tumor,GIST)的诊断和治疗已日趋标准化和规范化.近10余年来,随着分子水平发病机制的揭示和小分子酪氨酸激酶受体抑制剂的成功应用,GIST已经成为精准医疗时代经典的实体肿瘤靶向治疗成功范例之一.2017年2月,美国国家综合癌症网络(NCCN)发布了新版的《软组织肉瘤临床实践指南(2017年第2版)》,与既往版本相比,新版指南中GIST部分内容主要更新了GIST的影像学评估及恶性潜能评估方面的内容,并在讨论章节中,根据新的循证医学证据,提出了基因分型与GIST病人预后的相关性,突出了腹腔镜手术在GIST治疗中的地位.
| 年 | 期数 |
| 2018 | 01 02 03 04 05 06 07 08 09 11 |
| 2017 | 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 |
| 2016 | 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 |
| 2015 | 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 |
| 2014 | 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 |
| 2013 | 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 |
| 2012 | 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 |
| 2011 | 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 |
| 2010 | 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 |
| 2009 | 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 |
| 2008 | 01 02 03 04 05 06 07 |
| 2007 | 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 |
| 2006 | 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 |
| 2005 | 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 |
| 2004 | 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 |
| 2003 | 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 |
| 2002 | 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 |
| 2001 | 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 |
| 2000 | 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 |
