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医疗不安全事件文献资料
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医疗质控体系中的必备工具:根本原因分析法
手术麻醉作为医疗高风险行业中的高风险环节,一旦发生差错或事故,会给患者带来灾难性的后果.医疗质量安全管理工具是用科学的方法解决质量问题,持续改进医疗质量.根本原因分析法(RCA)是一种回溯性失误分析方法,被国际医疗界认为是提升患者安全的重要方法之一.对医疗事故中发现的各层次原因进行结构化处理,逐步找出可能再次引发类似事故发生的潜在原因和根本原因,找出预防措施,制定可执行的计划,避免类似事件再次发生.本文将对RCA的概念及基本组成和步骤进行简要的介绍.