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终末电子病历中潜在的护理缺陷及对策
护理文书是指护理人员在护理活动中形成的文字、符号、图表等资料的总和.护理文书是病案资料的重要组成部分,既可反映病人的病情变化与治疗情况,又为日后医疗纠纷提供直接证据[1].因此,护理记录的及时、准确、重点突出显得尤其重要,要求护士有较深的专业判断能力、敏锐的观察力和扎实的文字书写能力.我们从2010年终末病历随机抽取780份普通病历及20份死亡病历,发现护理记录缺陷共418项,其中体温单护理缺陷65项(15.56%),医嘱单护理缺陷42项(10.05%),生命体征监测单护理缺陷32项(7.66%),护理计划护理缺陷36项(8.62%),危重病人记录单护理缺陷198项(47.37%),基础护理治疗单护理缺陷45项(10.77%).