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全科医生按人头医保全口径预付管理方案的模式架构探讨
目的：针对总额预付制度下，政府确定合理医保总额难度大的问题以及医疗机构存在少收医保患者、降低服务质量等现象，探索全科医生按人头医保全口径预付管理方案的模式架构。方法本研究采用理论研究与实证研究相结合的方法，通过借鉴国外成熟的医保费用控制经验和理论及充分吸收国内研究机构的相关研究成果，探索适合我国国情和医疗卫生发展需要的合理控制医保费用的方法和措施。结果拟建立起以主要在社区卫生服务中心就诊的签约居民为预付对象，以签约全科医生为责任人，以社区临床路径为管理工具，以疾病控制达标率、成本管理合理性和签约对象满意度为判断标准的按人头医保全口径预付管理方案，形成符合客观现实的模式架构。结论可尝试通过全科医生家庭签约服务制，按人头医保全口径预付管理，实现全科医生“守健康、守费用”，使其真正成为社区居民健康的守门人。此模式尚不成熟，还需实践进一步证实。
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控制门诊次均费用对二级综合医院总额预付工作的影响
目的：通过对二级综合医院的总额预付发生费用进行总体分析，有效地控制门诊基金发生费用，特别是控制门诊次均费用，使总额预付工作达到预期目标。方法通过客观分析总额预付基金增长因素，确定主要影响因子，进而制定总额预付工作实施对策及实施方案，具体措施即通过加强对医务人员的政策培训，成立院内医保管理员团队，实时监督检查医师的诊疗规范、不定期对违规医师进行违规约谈、每月进行处方点评及增强信息系统的功能等来规范门诊医疗工作。结果2015年总额预付工作门诊人次增长7．26％，门诊人数增长11．42％，费用增长8．70％，门诊次均费用降低了1．16％，药占比降低了10．18％，参保人员个人负担下降了0．21％。2015年该院总额预付基金结余3．50％，达到了预期目的，并超额完成了既定任务。结论控制门诊次均费用能够使二级综合医院的总额预付发生费用得到有效地控制。
