草酸艾司西酞普兰联合黛力新对脑卒中后抑郁障碍患者的疗效及对血清指标的影响

　　草酸艾司西酞普兰联合黛力新对脑卒中后抑郁障碍患者的疗效及对血清指标的影响

　　周红平 曹 栋 韩淑辉 王 杰

　　【摘要】目的探讨草酸艾司西酞普兰联合黛力新对脑卒中后抑郁障碍( PSD)的疗效及对一些血清指标的影响。方法将92例PSD患者随机分为两组：观察组(n=46)应用草酸艾司西酞普兰联合黛力新治疗，对照组(n=46)应用黛力新治疗。治疗前后评估美国国立卫生研究院卒中量表(NIHSS)、日常生活活动能力Barthel指数(BI)、汉密尔顿抑郁量表(HAMD)和简易智力状态检查量表( MMSE)评分，测定血清5-羟色胺(5-HT)、多巴胺(DA)、去甲肾上腺素(NE)、神经生长因子( NGF)和脑源性神经营养因子(BDNF)水平。结果 治疗前两组患者的上述指标结果，组间无明显差异(P>0.05);治疗后观察组的NIHSS、HAMD评分显著低于对照组，BI、MMSE评分显著高于对照组(P<0.05);治疗后观察组血清5-HT、NGF和BDNF水平均显著高于对照组(P<0.05)，两组血清NE、DA无明显差异(P>0.05)。结论 草酸艾司西酞普兰联合黛力新治疗PSD能够促进保护性神经递质与神经细胞因子的合成与释放，有效减轻抑郁状态，促进神经功能和认知功能的改善。

　　【关键词】脑卒中后抑郁;黛力新;草酸艾司西酞普兰

　　【中图分类号】R 749.4+1 【文献标识码】A【文章编号】1673-2952( 2018) 04-0707-04

　　Curative effect Escitalopram Oxalate combined with Deanxit in the treatment of patients with post-strokedepression and its influence on serum factors ZHOU Hongping, CAO Dong, HAN Shuhui, et al. NeurologyDepartment of Nanyang First People s Hospital in Nanyang city of Henan Province, Nanyang 473000, China

　　[Abstract] Objective To investigate the effect of Escitalopram Oxalate combined with Deanxit in the treat-ment of patients with post-stroke depression ( PSD ) and its influence on serum factors. Methods 92 cases of patientswith PSD were randomly divided into two groups: the observation group ( n=46 ) was treated with Escitalopram Oxa-late and Deanxit, the control group ( n=46 ) was treated with Deanxit. The sr.ores of NIHSS, BI, HAMD and MMSEwere evaluated before and after treatment, the serum levels of 5-HT, DA, NE, NGF and BDNF were measured.Results After treatment, the scores of NIHSS and HAMD in the observation group were significantly lower thanthose in the control group ( P<0.05 ), while the scores of BI and MMSE were significantly higher ( P<0.05 ); The se-rum levels of 5-HT, NGF and BDNF in the observation group were significantly higher than those in the control group(P< 0.05 ), but there were no significant differences of serum levels of DA and NE between the two groups ( P> 0.05 ) .Conclusion Escitalopram Oxalate combined with Deanxit in the treatment of PSD can promote the synthesis and re-lease of protective neurotransmitters and nerve cell factors, improve the depression symptoms, promote the improve-ment of neurological function and cognitive function.

　　[Key words] Post-stroke depression; Deanxit; Escitalopram Oxalate

　　脑卒中后抑郁( post-stroke depression，PSD)是脑卒中后继发的一种常见和严重精神并发症，主要临床表现为主动性差、情绪低落、兴趣丧失和睡眠障碍等，严重影响患者的日常生活能力及治疗依从性，进而影响疾病的临床转归，增加致残、致死风险。黛力新(氟哌噻吨美利曲辛)是临床常用抗抑郁药物之一，并可调节中枢神经功能。草酸艾司西酞普兰是一种新型5-羟色胺再摄取抑制剂(SSRIs)，抗抑郁效果显著且副作用较少。目前，已有诸多研究证实两药在原发性抑郁障碍及包含PSD在内的多种继发性抑郁障碍的治疗中均具有良好疗效，但目前尚鲜见两者联用在PSD治疗中的报道。本研究对PSD患者采用草酸艾司西酞普兰联合黛力新治疗，获得满意疗效，现报道如下。

　　1 资料与方法

　　1.1-般资料

　　选取我院2016年5月—2017年5月门诊及住院PSD患者92例，按随机数字表法分为观察组与对照组，各46例。观察组中男31例，女15例，年龄45～76岁，平均年龄(58.19±5.67)岁;文化程度：10例小学，22例初中，14例高中及以上;病程3~ 17周，平均( 7.02±2.21)周;卒中类型：25例缺血性卒中，21例出血性卒中。对照组中男29例，女17例，年龄48～79岁，平均年龄(57.92±5.43)岁;文化程度：12例小学，21例初中，13例高中及以上;病程3～16周，平均(7.23±2.45)周;卒中类型：27例缺血性卒中，19例出血性卒中。两组年龄、性别、文化程度及病情等比较差异无统计学意义(P>0.05)，研究经由医院伦理委员会审批。

　　1.2病例选择

　　1.2.1纳入标准 (1)符合脑卒中的诊断标准，经头颅CT或MRI检查确诊;(2)符合《中国精神障碍分类和诊断标准3版》(CCMD-3)对脑血管病所致抑郁障碍的诊断标准，汉密尔顿抑郁量表( HAMD)17项评分≥17分，抑郁症状持续时间>2周;(3)年龄30—85岁;(4)患者和其家属自愿知情并签署了知情同意书。

　　1.2.2排除标准 (1)脑卒中前具有精神疾病史、癫痫、认知功能障碍者;(2)陈旧性脑梗死、短暂性脑缺血发作、蛛网膜下腔出血、脑室内出血及各类继发性脑出血病例;(3)严重意识障碍、失语、偏瘫者;(4)近期手术史、输血史、出血史、贫血、其他部位肿瘤、其他原因如骨折等影响观察指标者;(5)大量颅内出血需行手术治疗者;(6)合并严重心、肝、肺、肾等功能障碍或原发性疾病者;(7)过敏性体质或多药过敏史或已知对本研究用药过敏者。

　　1.3 治疗方法

　　两组予以脑卒中标准化内科治疗，生命体征稳定后2—5d开始功能康复治疗，积极控制原发病与合并症。对照组予以黛力新口服，1片/d;观察组在对照组基础上，加用草酸艾司西酞普兰片于早餐后顿服，10mg/d。治疗期间不予以其他抗焦虑、抗抑郁药物或电休克治疗，严重失眠者可酌情予以思诺思10mg治疗，两组均治疗8周为疗程。

　　1.4观察指标

　　治疗前及治疗8周末进行各量表评分与血液指标检测，量表由2名经验丰富且经专业培训的临床医师评估，一致性测验Kappa值>0.88。(1)神经功能：采用美国国立卫生研究院卒中量表( NIHSS)评价神经功能，总分0～42分，得分越高则神经功能缺损程度越重。(2)认知功能：采用简易智力状态检查量表(MMSE)评价认知功能，总分0—30分，得分越低则认知功能缺损越重。(3)日常生活活动能力(ADL)：采用Barthel指数评价ADL，总分0～100分，得分越低则ADL障碍越重。(4)抑郁状态：采用HAMD-17项评价抑郁状态，得分≥17分为肯定有抑郁症状，得分越高则抑郁障碍越严重。(5)血液指标：晨取空腹外周静脉血测定血清5-羟色胺(5-HT)、多巴胺(DA)、去甲肾上腺素(NE)、神经生长因子(NCJF)和脑源性神经营养因子( BDNF)水平。

　　1.5统计学分析

　　采用SPSS19.0统计学软件分析，计量资料以(i±s)表示，比较经f检验;计数资料以百分率(n，%)表示，比较经x'检验，P<0.05为差异有统计学意义。

　　2 结果

　　2.1 两组治疗前后临床评分比较

　　治疗前两组各项评分无明显差异(P>0.05)，治疗后两组HAMD、NIHSS评分均显著降低，MMSE、BI评分均显著提高(P<0.05)，且观察组上述评分改善幅度显著优于对照组(P<0.05)。见表1。

　　表1两组治疗前后临床评分比较(五±s.分)

　　注：治疗后观察组与对照组比较，+P< 0.05。

　　2.2 两组治疗前后血清神经递质和神经细胞因子水平比较

　　治疗前两组各项指标无明显差异(P> 0.05)，治疗后均显著提高，且观察组5-HT、NCF、BDNF水平显著高于对照组(P<0.05)，两组DA、NE无明显差异(P>0.05)。见表2。

　　表2两组治疗前后血清神经递质水平比较(;±s，分)

　　注：治疗后观察组与对照组比较，8P< 0.05。

　　2.3 两组不良反应比较

　　治疗期间观察组2例头晕，1例头痛，1例恶心，1例腹泻，不良反应率为10.87%(5/46);对照组1例头晕，1例头痛，1例恶心，不良反应率为6.52%( 3/46)。两组不良反应率比较差异无统计学意义(X 2=0.548, P=0.459>0.05).

　　3 讨论

　　PSD的发生机制目前尚未完全阐明，目前主要有原发性内源性学说(NE、5-HT等单胺类神经递质合成与释放减少)与反应性机制学说(卒中后神经功能损伤导致社会心理、认知、运动功能减退或丧失)两种。文献报道显示，超过30%的患者在脑卒中后2周可并发抑郁障碍，2个月~1年是高发阶段，累计发生率为40 %—50%，11%—22%诊断为重性抑郁。作为一种特定类型的抑郁症，PSD严重影响患者的认知功能与生理功能，导致患者悲观、绝望、治疗依从性差、轻生或自杀，增加致残及死亡发生率。

　　黛力新是由氟哌噻吨与美利曲辛按1：20比例制成的复方制剂。美利曲辛对突触前膜内NE与5-HT再摄取具有抑制作用，可提高突触间隙内NE、5-HT含量，从而调节中枢神经系统功能，减轻抑郁症状;小剂量氟哌噻吨能够直接作用于突触前膜中的D2受体，从而加速突触间隙内DA合成与释放。两种成分配合可起到抗抑郁、抗焦虑双相调节作用，且可相互拮抗对方的不良反应，用药安全有效。齐艳红等研究显示，黛力新治疗PSD能够通过上调血清NE、DA及5-HT水平而改善患者的抑郁和焦虑症状，促进神经功能恢复并提高ADL，但其对重度抑郁的疗效并不理想。已有报道显示，黛力新与SSRIs联用可起到增强疗效的作用，但既往研究多集中于与帕罗西汀联用，关于其与新型SSRI草酸艾司两酞普兰联用的效果及安全性尚鲜见报道。

　　Cipriani A等对117个随机对照研究的Meta分析显示，目前在应用的12中新型抗抑郁药物中，舍曲林及艾司西酞普兰可能是抗抑郁效果与安全性好的抗抑郁药物。草酸艾司西酞普兰对突触前膜中的5-HT受体具有高选择性抑制作用，从而抑制其对5-HT的再摄取作用，提高突触间隙内5-HT含量而发挥抗抑郁作用。而5-HT含量的升高可诱导大脑皮层神经细胞兴奋性增加，从而增强皮层反应信噪比，进而提高大脑皮层的可塑性，促进神经功能的恢复。还有研究显示，SSRIs能够降低炎症细胞因子水平和抗氧化应激，并促进海马区和大脑皮层神经中BDNF的表达，促进神经胶质细胞前体神经细胞的增殖，从而加速受损神经结构与功能的重塑，改善抑郁症状与认知功能。SSRIs均可抑制血小板聚集，提高血管内皮生长因子的表达，从而促进血管再生和侧支循环建立，提高缺血性神经元的可塑性。但草酸艾司西酞普兰对NE亲和力较低，且对DA再摄取几乎无影响，且具有自杀倾向增加风险，故在治疗时需考虑双相情感障碍的筛查与控制。基于草酸艾司西酞普兰与黛力新的作用机制存在一定的差异和共性，治疗PSD具有协同和补充作用，本研究将两药联合应用于PSD的治疗。

　　本研究表明，两组治疗后HAMD评分均显著降低，且观察组显著低于对照组，表明草酸艾司西酞普兰与黛力新联合治疗PSD的抗抑郁效果较单药治疗更为显著。同时，两组治疗后NIHSS评分均显著降低而BI指数显著提高，且观察组的改善幅度显著优于对照组。认为两药联用不仅能够减轻抑郁障碍，还可促进神经功能的恢复，保护认知功能，提高ADL。治疗后两组的DA、NE水平无明显差异，但观察组的5-HT、NGF和BDNF水平显著高于对照组。NCJF与BDNF均是参与了神经细胞分化及结构、功能维持的重要神经营养因子，在维持神经内环境、调节和促进神经元细胞发育、维持神经元存活和分化等过程中均具有重要作用，与神经功能、认知功能等密切相关。进一步证实草酸艾司西酞普兰与黛力新联合治疗PSD能够更好地提高5-HT水平而发挥抗抑郁作用，且能够促进神经功能与认知功能的恢复，改善临床预后。两组的不良反应率比较无明显差异，均未见严重不良反应，患者的依从性及耐受性均较好。

　　综上所述，草酸艾司西酞普兰联合黛力新治疗PSD能够促进神经递质与神经细胞因子的表达，有效改善患者的抑郁症状，促进神经功能和认知功能的康复，提高ADL且安全性较好，可作为PSD尤其是重度PSD的一种新选择。

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