注水结肠镜在消化道疾病治疗中的临床应用

　　注水结肠镜在消化道疾病治疗中的临床应用

　　关 富 陈钟苏军凯张鸣青

　　·综述·

　　摘要：注水结肠镜是诊断结直肠疾病的一种新型的检查方法，与传统的注气结肠镜相比较能够明显降低检查时的腹痛程度，提高检查成功率和结直肠腺瘤检出率。近年来的研究表明，注水结肠镜在下消化道止血、乙状结肠扭转的治疗、肠道病变的内镜下黏膜切除等方面展现了其独特的优势。

　　关键词：注水;结肠镜;消化道出血;乙状结肠扭转;黏膜切除术

　　DOI:10. 3969/j. issn. 1673-534X. 2016. 03. 010

　　结肠镜检查是目前诊断结直肠疾病主要的检查方法，随着临床研究和实践地不断发展，结肠镜被广泛应用于消化道疾病的治疗。注水结肠镜检查是指用注水代替传统的注气行肠镜检查的一项技术，它能够减轻患者的腹痛感，从而减少麻醉剂和镇静剂的用量，提高患者对肠镜检查的耐受性，还能提高盲肠插管的成功率和结直肠腺瘤的检出率口1。随着注水结肠镜在消化道疾病诊断中应用的日益成熟，其逐渐被应用于下消化道止血、乙状结肠扭转的治疗、肠道病变的内镜下黏膜切除、肠道形态异常和肠易激综合征等的诊治‘2]。本文主要就注水结肠镜在临床上的治疗应用作一综述。

　　1 下消化道止血术

　　下消化道出血是指屈氏韧带以下包括空肠、回肠、结直肠及肛门发生的出血，临床上主要表现为便血和贫血D1。下消化道出血患者约占消化道出血住院患者的1/4～1/3，其预估病死率约为3.604c4]。目前消化道内镜下止血的措施主要包括内镜下喷洒止血药、硬化剂注射、钛夹钳夹、电凝、激光光凝和微波热探头止血等。下消化道大出血一般涉及的部位较广、病因较多，且有间断性出血的倾向，患者常伴有血流动力学改变，使临床诊断和治疗过程更加困难。基于注水结肠镜在结直肠疾病检查中的优势，部分学者开始探索将其应用于下消化道出血的临床治疗。

　　Repaka等‘51报道了1 2例被初步诊断为严重下消化道出血而人住ICU的患者行注水结肠镜诊治的情况，患者共实施了13次内镜操作，术前均未行肠道准备，盲肠插管率为69. 2% (9/13)，其中有 38. 5%(5/13)明确找到了出血发生的部位。术后住院过程中25%(3/12)的病例复发出血，需进一步治疗。Jean-I_ouis等‘63及Gor等‘71报道指出，注水结肠镜能够清楚地显示吻合口的位置和活动性出血发生的部位，同时可以识别结直肠吻合术后患者轻微的结肠扩张，从而找到止血夹子在活动性出血的血管上适宜的放置部位。向肠道中过多的注气及肠腔突然增大的压力很有可能会导致吻合口瘘，所以结直肠吻合口术后早期阶段不宜行结肠镜检查。注水相对于注气能够减低结肠的扩张程度嘲，从而降低了吻合口瘘的发生率。由于肠腔内充满了水，当血液从出血点流进水中时，可以较容易地找到出血点的精确位置，从而进行内镜下止血治疗。目前注水结肠镜用于下消化道止血的报道较少，也未在临床上广泛应用，今后需要更多大样本的前瞻性研究，以验证消化道出血后使用注水结肠镜定位和止血的可行性。

　　2乙状结肠扭转

　　乙状结肠扭转较常见于老年人，尤其是有精神问题及住疗养院的高龄患者‘9]。乙状结肠冗长，其系膜细长，容易发生扭转，故约有60%的结肠扭转为乙状结肠扭转㈨。乙状结肠扭转采取手术治疗还是非手术治疗目前仍然存在争议，为避免侵入性治疗的不良后果，非手术治疗如内镜扭转术通常是优先考虑的方式口1。123。对于内镜扭转术后容易复发的患者，推荐择期行乙状结肠切除术[13]。Lou等[14]报道了28例急性乙状结肠扭转患者的治疗情况，男性19例，女性9例，平均年龄(63.1±22.9)岁，其中6例有腹部手术史，17例有便秘史。对所有病例在内镜下实施乙状结肠扭转术，成功率为92. 8% (26/28)，未成功的2例患者予急诊手术治疗，在内镜扭转术成功的26例患者中，术后有7例(26.9%)乙状结肠扭转再次复发。

　　内镜扭转术主要用于无内镜治疗禁忌的患者，血流动力学不稳定的腹膜炎及肠道缺血或穿孔是其应用的禁忌证‘2]。实施内镜扭转术时，过多的注气会增加穿孔的发生率。注气使膨胀的结肠产生梗阻时极易发生穿孔，此时需要仔细留意注气阀门以尽量减少注入气体的量。患者如果在治疗期间出现穿孔，大量的肠液包括粪便渗漏到腹腔，极易导致腹膜炎，此时需要马上进行急诊手术。因此，尽量减少穿孔的发生显得尤为重要。注水结肠镜通过注入少量的水，大限度地减少了结肠扩张，扩大了内镜下的视野范围，减少了手术过程中穿孔的发生率。

　　在结肠镜插入的过程中，用注水代替传统的注气可以减轻患者的疼痛‘8]。结肠镜检查过程中发生疼痛预示有穿孔的可能性，而麻醉的实施掩盖了这一重要的信号‘15]。从患者安全的角度考虑，无痛而又不实施麻醉的结肠镜插入技术在内镜扭转术中显得尤为重要[16]。Sugimoto等‘17]报道了21例乙状结肠扭转患者的预后情况，他们在未实施麻醉的情况下接受了71次注水结肠镜下乙状结肠扭转术。其中男性14例，女性7例，平均年龄为73岁，有86%的患者年龄超过了70岁。内镜扭转术在所有患者中均成功实施，而且在整个过程中未出现并发症，操作过程中即使是没有肠道准备的患者，其内镜视野也很清晰。首次内镜扭转术后有10例患者乙状结肠扭转再次复发，出现复发的时间主要集中在术后6个月左右，对复发的患者再次行内镜扭转术，乙状结肠扭转均成功复位，4例患者乙状结肠扭转复发次数超过了3次(复发次数多的1例为18次)，且均为男性。尽管注水结肠镜下内镜扭转术的复发率相对较高，但大多数情况下乙状结肠切除术是可以避免的。

　　注水结肠镜不仅是乙状结肠扭转一种很好的检查方法，同时也是一种有效的治疗手段。它的治疗效果虽然需要大样本的前瞻性试验进一步证实，但是临床研究结果表明，对于高危或高龄的老年患者发生乙状结肠扭转时为避免行外科手术，其不失为一种较好的治疗手段。

　　3水下内镜黏膜切除术

　　内镜黏膜切除术(EMR)是一种内镜下切除消化道肿瘤性息肉行之有效的方法。EMR操作过程通常包括向肠腔中注入气体扩张结肠，黏膜下注射使病灶充分隆起，退镜时开始切除病变。水下内镜黏膜切除术(UEMR)是在EMR的基础上出现的一项用注水代替传统的注气以扩大肠腔视野的新技术。Binmoeller等‘18]首次报道了UEMR，用注水的方式切除结肠多发息肉，并提出UEMR的出现会使黏膜下注射过时，因为水的;浮动”在黏膜和黏膜下层之间创造了一个自然的安全垫。Curcio等19]报道了72例接受UEMR治疗的结直肠息肉患者的治疗情况，共切除了81枚结直肠息肉。息肉的平均大小约为18.7 mm(10～50 mm)，手术用时平均约11.8 min。其中55枚(68%)息肉是一次性整块完全切除干净的，26枚(32%)息肉是分次完整切除的。81枚息肉的组织学类型包括25. 9%的管状腺瘤、5%的管状绒毛状腺瘤、42%高度异型增生腺瘤、4. 9%的齿状息肉、13. 60/的原位癌和8.6%的增生性息肉。3个月后随访行结肠镜检查，所有接受UEMR治疗后的病例均成功切除了息肉，且未出现并发症及复发。

　　在UEMR术中由于注入肠腔中的水不影响组织的导电性，在息肉切除术中冷热圈套电切除术能在水腔中安全有效地实施。同时肠腔中的水充当了散热器，避免了息肉游离端和附近肠壁的直接接触，降低了肠壁对侧黏膜灼伤的发生率。UEMR可用于切除肠道不同大小、形状和位置的病灶[20-22]，同时也可用于难治性息肉的切除，且可以作为EMR治疗失败的补救措施。与传统的EMR相比较，UEMR提高了较大病变的完整切除率，降低了病变的复发率，减少了术后出血、透壁灼伤和穿孔的发生[23-25]。由于对注水结肠镜治疗方面的研究尚少，深入认识UEMR在结直肠疾病治疗中的临床应用价值，需要科研和医疗工作者的进一步广泛、细致的研究和实践。

　　4小结与展望

　　注水结肠镜是一种新的检查方法，随着其在结直肠疾病诊断方面应用地不断深入，研究者开始探索注水结肠镜在消化道疾病治疗中的临床应用。与传统的注气结肠镜相比较，无论是在诊断检查还是在临床治疗方面，其都具有不可替代的优势当然，注水结肠镜也存在一些缺点，如吸除肠腔内注水导致检查时间延长，过量注水会导致水电解质紊乱及诱发心血管疾病，肠道准备欠佳导致吸除粪渣时可能会由于粪渣过大而阻塞肠镜26]。因此需要科研人员和医务工作者们不断努力，进一步深入细致地研究来阐明其临床应用的价值和意义，使注水结肠镜能更好地应用于临床实践并服务于患者。

　　近有关注水小肠镜检查方面的个案报道指出，与注水结肠镜检查类似，注水小肠镜在检查期间持续向肠腔注入水进行置换而没有气体注入，避免了小肠过度拉长和急性成角的形成，从而增加了小肠镜在肠腔中的插入长度[27]。在注水小肠镜治疗方面，Flynn等[28]报道了3例成功用UEMR治疗十二指肠腺瘤的病例，腺瘤的大小为1.8 cm～5 cm，手术耗时平均约18 min，整个手术过程较顺利，无不良事件发生。因此，注水小肠镜的诊治将会成为未来国内外研究的一个新热点。