本文是一篇专业的医学论文，主要是对19例高危型神经母细胞瘤患儿应用强化疗的观察与护理进行阐述，详情请看下面的介绍
[摘要] 目的 总结我院血液中心病房19例应用强化疗的高危型神经母细胞瘤患儿化疗期间的不良反应和相关护理措施。 方法 选取2009年1～12月在我病房入院并确诊的神经母细胞瘤的患儿19例资料，对他们的化疗过程进行分析和总结。 结果 19例患儿在化疗过程中出现发热11例，口腔黏膜感染4例，肛周感染2例，严重胃肠道反应4例，腹泻6例，泌尿系感染1例。护士通过全面的评估，采用基础预防护理，针对性的专科护理，遵医嘱的药物使用护理，使患儿的不良反应很快得到控制，缩短了痊愈的时间。 结论 化疗是治疗Ⅳ期神经母细胞瘤的有效方法，在化疗过程中通过精心的护理，科学的护理方法，能够积极地应对化疗药物引起的毒副反应，有效地避免毒副反应的进一步加重，可减少患儿的不适反应，使患儿安全，平稳地度过化疗的关键阶段。
[关键词] 神经母细胞瘤；护理；强化疗
[中图分类号] R473.72 [文献标识码] C [文章编号] 1673-7210（2012）10（b）-0140-03
神经母细胞瘤是常见的外周神经系统的恶性肿瘤，起源于肾上腺髓质细胞及交感神经节，发生在身体各部位的恶性肿瘤，以发生在肾上腺常见。在儿童肿瘤发病率中占第四位，仅次于白血病、脑瘤、淋巴瘤，临床表现变异很大，多发生于儿童及婴儿，一岁以上患儿恶性程度高，诊断时大部分已为晚期，预后差[1-2]。神经母细胞瘤患儿的化疗连续时间长，化疗强度大，化疗药物的毒副作用明显，因此有效的护理措施能减少不适反应，预防毒副作用的进一步加重，确保患儿顺利度过化疗期。我院血液病房2009年1～12月收治的19例Ⅳ期高危型神经母细胞瘤的患儿，在化疗期间积极对其采取基础护理、专业护理、心理护理和毒副作用对症护理，使患儿顺利地度过了化疗期治疗，现将护理经验总结如下：
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取2009年1～12月在我病房确诊的神经母细胞瘤患儿19例。诊断标准符合以下几点：①特殊的症状和体征（包括一般症状，儿茶酚胺代谢率增高的症状，肿瘤压迫和浸润症状，转移瘤的症状）；②实验室检查[包括肿瘤的生物标记，血清铁蛋白，神经元特异性烯醇化酶，乳酸脱氢酶（LDH），尿儿茶酚胺代谢产物]；③病理分型符合低分化型则为神经母细胞瘤。其中，男9例，女10例，年龄1岁3个月～9岁8个月，平均4岁1个月。并根据神经母细胞瘤国际分期（INSS）标准分期[3]，19例患儿均为Ⅳ期，高危型，其中发生在肾上腺的17例，纵隔的2例。入院后进行了系统治疗，其中16例患儿在4个化疗疗程后顺利进行了肿物的切除手术，2例患儿顺利进行了肿物切除和淋巴结的清扫术，1例化疗前在外院进行的肿物切除术。12例患儿顺利进行了自体干细胞的移植，其中2例在移植后期合并并发症死亡，6例患儿采集干细胞后尚未移植，1例患儿采集未成功。
1.2 化疗与方案
患儿总的治疗过程包括CAV方案→CVP方案→CAV方案→手术→CVP方案→自体干细胞采集→CAV方案→CVP方案→自体干细胞移植/放疗→维持→评估。总治疗需要1.5～2.0年的时间。
1.2.1 CAV方案 CAV方案药物包括长春新碱，环磷酰胺，表阿霉素。治疗过程为：第一天：静点长春新碱1.0 mg/（m2·d）6 h，环磷酰胺70 mg/（kg·d）6 h，表阿霉素25 mg/（m2·d）12 h。应用环磷酰胺的同时及之后的3、6、9 h应用美司那80 mg/（kg·d）静点解救。第二天：方案同第一天。第三天：继续静点长春新碱6 h及表阿霉素12 h。同时开通另一通道水化碱化[3 000 mL/（m2·d）]至少2 d，再追加2 d。第一疗程的CAV方案水化碱化至少1周，别嘌呤醇300 mg/（m2·d）至少1周。速尿0.5 mg/（kg·次）第一、二天晚7∶00给予，对症给予止吐药物。
1.2.2 CVP方案 CVP方案药物包括依托泊苷（VP-16），甘露醇，顺铂。治疗过程为：第一到三天为依托泊苷（200 mg/m2）静脉注射4 h，20%甘露醇（8 g/m2）静脉注射15 min，顺铂（50 mg/m2）静脉注射1 h。第四天为20%甘露醇（8 g/m2）静脉注射15 min，顺铂（50 mg/m2）静脉注射1 h。同时糖维500 mL+25%硫酸镁2 mL，3 000 mL/（m2·d）泵维24 h，连续5 d。对症给予止吐药物。
2 结果
19例患儿全部完成了7个化疗疗程，共133例次。在133例次化疗过程中因感染导致发热11例（其中败血症2例），口腔黏膜感染4例，肛周感染2例，严重胃肠道反应4例，腹泻6例，泌尿系感染1例。
3 护理
3.1 心理护理
患儿因口腔感染、肛周感染、经外周插管的中心静脉导管（PICC）及留置针、鞘内注射等引起的明显疼痛，发热引起身体乏力，胃肠道反应引起食欲下降，以及第一次化疗患儿对环境的陌生，与家人的分离等，导致患儿出现不同程度的恐惧、害怕、紧张、烦躁等心理变化。作为责任护士，在进行对症护理之前，应先评估患儿的心理状况，主动关心、爱护患儿，多与患儿进行心灵沟通，安抚患儿的逆反情绪，可给患儿讲故事或听音乐，让患儿保持乐观的情绪。用通俗易懂的语言，向患儿讲解进行各种对症护理的必要性，重视患儿的感受和需求，消除患儿的恐惧心理，取得患儿的配合，使护理操作达到好的效果。
3.2 基础护理
①保证病房环境及床单位的干净整洁，对于患儿的呕吐物及时清理，每天用紫外线灯消毒房间。②保证空气流通，湿度温度适宜。③定期为患儿修剪指甲，勤更换衣服。每天督促患儿用生理盐水漱口，帮助患儿用硼酸坐浴。④为患儿提供一些高热量、高蛋白、易消化的食物，保证化疗期间的营养供应。⑤化疗期间遵医嘱给予心电监测，严密观察患儿的生命体征，督促患儿多饮水，药液使用输液泵匀速输入，严记出入量。
3.3 专科护理
在化疗前建立安全、长期的静脉通道，能保证化疗药物在血管内保持平稳，持续的血药浓度，对抑制肿瘤细胞起着重要的作用，避免了不稳定血药浓度对身体引起的一过性的副作用[4]。在儿童恶性肿瘤中，因患儿年龄小，血管条件差，不易保护，化疗时间长，化疗药物对血管的刺激性大，因此我院采用PICC，一次性置管成功率高，使用时间长，收到良好效果，化疗期间，做好PICC的护理，输液前后采取生理盐水10 mL脉冲式通管，确定导管通畅，因药物外渗给患儿带来巨大痛苦及局部瘢痕，因此在化疗输注期间，密切关注穿刺部位的局部反应，如有无红肿，询问患儿有无疼痛。
3.4 对症护理
3.4.1 口腔黏膜感染的护理 4例口腔黏膜感染在用药后5～6 d出现，溃疡使口腔黏膜失去屏障作用，导致细菌侵入机体发生感染[5]。而感染、成纤维细胞增生困难、局部的血供困难等原因造成口腔溃疡难以愈合[6]。作为护士应从基础预防，针对性漱口，口腔护理及药物作用局部联合进行治疗。首先督促患儿坚持每天的0.9%生理盐水漱口，尤其是吃饭前后，睡觉前及晨起。同时根据口腔的pH值和菌群的种类遵医嘱采取不同的漱口水漱口：如碳酸氢钠改变口腔内环境，使口腔pH值偏碱性，抑制真菌的生长；两性霉素B 25 mg加入0.9%生理盐水100 mL漱口，两性霉素B为多烯类抗真菌药物，具有抑制真菌的作用；甲硝唑0.915 g加入0.9%生理盐水100 mL漱口，甲硝唑对厌氧微生物有杀灭作用，它在人体中还原时生成的代谢物也具有抗厌氧菌作用。阿昔洛韦0.25 g加入0.9%生理盐水100 mL漱口，具有抗病毒的作用。其次口腔黏膜感染时，口腔护理显得尤为重要，护士做口腔护理的时候，尽量擦去口腔内的分泌物及食物残渣，疼痛严重者，在擦拭前给予利多卡因漱口水含漱，然后进行操作，操作后可给予伏济复成纤维细胞生长因子外喷，可以促进表皮细胞的生长。后因发生口腔感染时常引起疼痛，影响了咀嚼和吞咽功能，患儿则拒绝经口摄入饮食，使营养得不到及时补充，加重口腔感染的严重程度，延长了病程，因此，在进行口腔护理的同时，给患者提供高蛋白、高维生素，含碳水化合物丰富及易消化的食物和患者喜欢的进食方式，多鼓励患儿并协助患儿进食。
3.4.2 肛周感染的护理 2例肛周感染的患者在化疗后第三天出现了肛周的红肿，破溃。首先叮嘱患者每天进行硼酸坐浴，预防感染的加重。其次护士每日进行评估，可根据情况采用碘伏、雷肤奴尔湿敷、烤灯、制霉菌素外涂、CF外涂等肛门周围护理措施，严重者配合烤灯的理疗。后注意肛门周围的卫生，便后用柔软的纸巾擦拭，保持局部干燥。
3.4.3 发热的护理 11例发热的患者，体温波动在37.0℃～39.4℃，首先监测体温，每日早中晚测量腋下体温，对于体温>37.5℃的时候，每小时测量腋下体温并记录。其次要严密观察患儿的症状和体征，注意有无出汗、恶心、呕吐，精神状态如何等。对于高烧不退者或体温>40℃的患儿应遵医嘱给予心电监测。后严格遵医嘱进行抗生素的使用，同时低热的患者，采取物理降温（温湿敷，冰，适当饮水）。皮肤有出血点或血小板及凝血异常的患者禁用擦拭法。高热的患者，根据医嘱给予降温药物及饮水，注意监测降温后的体温变化和有无脱水表现。对于出汗较多的患儿要及时加强皮肤护理，更换床单衣服，保持皮肤的清洁卫生。对于血象过低，严重骨髓抑制的患者，应给予层流间的保护性隔离，每日紫外线消毒，医务人员严格执行无菌操作要求进入层流间。严格遵医嘱给予粒细胞刺激因子刺激骨髓增生；监测血象的变化，遵医嘱在发热期间留取各种培养标本，严格执行无菌操作。
3.4.4 胃肠道反应的护理 4例患者在化疗开始时就出现了严重的胃肠道反应，出现恶心、呕吐、食欲减退、胃肠道黏膜溃疡等胃肠道反应，对于患者应严格记录出入量，因胃肠道反应导致的入量不足应时应及时报告医生，必要时增加液量或遵医嘱应用止吐药，避免脱水的发生。保持病室内清洁，空气流通，分散患儿的注意力，提供新鲜易消化有营养的饮食。对于呕吐严重者给予禁食，采取静脉营养，监测血生化，防止电解质紊乱的发生。
3.4.5 腹泻的护理 6例患者在化疗后出现了腹泻，应密切观察患者大便的性状、量、次数，严记患者一天的出入量，对不平衡者及时给予补液，防止脱水。遵医嘱取血化验电解质，纠正电解质紊乱。由于频繁腹泻常造成肛门及肛周区皮肤损害，出现糜烂、溃疡等引发感染，因此维持肛周区皮肤完整性非常重要[7]。做到每次腹泻后给予温水洗净，用柔软的毛巾擦净，必要时给予皮肤保护剂涂抹。调整饮食，少量多餐。
3.4.6 泌尿系感染的护理 1例患儿在应用CAV方案时出现了泌尿系的感染，护理上做到督促患儿多饮水，遵医嘱给予水化碱化，严记患儿每日出入量，输液速度和输液量。同时由于出血性膀胱炎是应用环磷酰胺的严重并发症，而水化和强迫利尿是减少此并发症的主要措施[4]。因此密切观察患儿尿液颜色变化，追查尿液检查结果，一旦出现出血性膀胱炎应立即停止用药。
神经母细胞瘤患者因化疗时间长，患儿年龄小，化疗药物的不良反应的承受能力差，不易沟通，操作不配合等因素导致护士对其化疗并发症的护理困难，19例患者在精心的护理下，缩短了并发症的病程，预防了化疗药物毒副作用的加重，安抚了化疗期间的患儿的不良情绪，让他们平安、快乐地度过每一个化疗疗程。
