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  支气管袖式肺叶切除术(sleeve lobectomy,SL)是将病变之支气管进行一小段袖式切除,再重建吻合,亦称支气管成形术。以往我们做肺部肿瘤手术时经常遇到上叶肿瘤侵及主支气管的情况,按传统方法需行全肺切除,或者仅行剖胸探查术[1]。前者虽然彻底切除肺部肿瘤,但术后患者并发症多,生活质量差;后者降低了手术切除率和远期生存率。随着支气管袖式肺叶切除术在肺部肿瘤手术治疗中的广泛应用,该问题得到了较好的解决。该术式既达到了全肺切除根治的目的,同时又最大限度地保留了健康的肺组织,改善了术后患者的生活质量[2]。
  然而支气管袖式肺叶切除术仍是肺外科的高难度手术,其精髓在于保证肿瘤完整切除的同时,将全肺切除变成对全身影响更小的肺叶切除术,尤其适合心肺功能较差者[3-4]。临床资料表明,袖式肺叶切除术的治疗效果优于全肺切除术[5]。能否行支气管重建术,术前对于疾病的判断很重要,胸部CT和纤维支气管镜可以明确病变的位置和病变性质,也可以确定病变范围及其和周围器官的关系,应常规检查。有条件的医院可以行纵隔镜检查进一步了解周围淋巴结的情况。支气管袖式切除术的适应证一般为肿瘤侵犯叶支气管开口及主支气管。
  由于解剖的关系,右侧的成形相对容易处理。为减少支气管胸膜瘘的发生,在游离支气管时,一般两侧断端解剖分离不宜超过1.0 cm,但是由于肿瘤组织与正常支气管间无明显界线,应对支气管断端组织作快速冰冻切片检查,以免残留癌瘤[6]。本组患者中1例因右中间支气管管壁明显增厚,且清扫11区淋巴结后病变距右上叶支气管开口仅8 mm,单纯行右肺中下叶切除支气管断端有病变残留,故行袖式右肺中下叶切除术;另1例因病变距左肺上叶开口仅5 mm,术中冰冻切片检查见癌累及,而行左肺下叶袖式切除术。文献报道,肺癌袖式切除组的5年生存率显着优于全肺切除组的患者,而且生活质量也优于全肺切除[7],显示了支气管袖式肺叶切除的优越性。
  术中注意无菌操作,术后促进余肺扩张,预防性应用抗生素及气管内雾化吸入是减少胸腔感染的支气管胸膜瘘的重要措施。术后要特别注意保持呼吸道通畅,及时清除呼吸道分泌物,痰液堵塞引起的肺不张是术后感染的最重要诱因,感染常常导致手术失败,因此,鼓励患者有效咳嗽、咳痰、雾化吸入,对于无力咳嗽者可以采用支气管镜吸引、抗生素冲洗,治疗效果满意。
  1 资料与方法
  1.1 一般资料
  我院2003年7月~2010年3月行支气管袖式切除术21例,其中,男性17例,女性4例;年龄34~74岁,平均54岁;主要临床表现多为咳嗽、血痰、胸闷气促、低热。术前均经X线、胸部CT、纤维支气管镜及病理等检查,结合术中情况和术后病理,其中,中心型肺癌18例,肺结核3例。右肺上叶袖式切除10例,左肺上叶袖式切除7例,左肺下叶袖式切除1例,右肺中、下叶袖式切除3例。
  1.2 方法
  全部行静吸复合全麻、双腔气管插管,根据术中探查情况、结合纤维支气管镜检查结果,确定行支气管袖式切除术。术中设计好吻合口,以防止成角畸形及吻合口狭窄。手术操作的要点是常规结扎切断肺上叶血管后暴露主气管与中间支气管或左肺下叶支气管,按支气管预切线切除患肺,若吻合口不等大,则将远端剪成斜面扩大口径。使用3-0无损伤缝线全层、连续缝合主支气管及右中间支气管后壁或左肺下叶支气管后壁,应用3-0 prolene缝线间断缝合前壁,线结打在管腔外。证实吻合口无漏气后用胸膜组织包裹,外涂生物胶。
  2 结果
  全组患者无死亡病例,未发生支气管胸膜瘘、狭窄等严重并发症,2例术后因咳痰困难出现术侧余肺不张,经纤支镜吸痰后治愈。出院前均复查胸片,患侧肺膨胀良好,无胸闷气促等呼吸功能不全的症状。ⅡA期以上肺癌患者术后均给予NP方案全身辅助化疗4个周期。随访至今,除1例右肺上叶大细胞癌的患者因术后4年复发转移后死亡,其余均存活。由于避免了全肺切除,患者术后生活质量较满意。术前胸部X线及CT检查见图1。 术后第2天床旁胸片及出院前数字化胸片见图2。
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