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重症肌无力病人机械通气撤离时常见问题及护理干预
重症肌力无力(MG)是一种神经-肌肉传递障碍的获得性自身免疫性疾病,一旦发生呼吸肌瘫痪,应立即给予机械通气辅助呼吸.但适时撤机是机械通气过程中重要的一步,也是治疗MG的重要环节.我科对25例MG病人撤机时的常见问题进行了分析,并采取了相应的护理干预,撤机顺利.现报告如下.
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机械通气病人停机前后的观察与护理
在现代重症临护病房中,建立人工气道,使用机械通气的病人越来越多.1994年2月～2003年3月我院共使用机械通气抢救各种原因引起的呼吸衰竭或呼吸停止病人268例.现将护理体会总结如下.
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机械通气的撤离
据报道,接受机械通气治疗患者用于撤机的时间约占整个机械通气过程的42%[1],慢性疾病患者撤机时间可能更长.研究表明因撤机不成功所致重新插管和上机使医院获得性肺炎的发生率增加约8倍,死亡率增加6～12倍.因此,对患者撤机的可能性进行准确评价并制定合理的撤机方案具有重要意义.
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有创机械通气患者心理状况及其临床意义的调查研究
目的 探讨恐惧、焦虑程度、呼吸困难等心理因素及呼吸快浅生理指数与患者呼吸机脱离结果的相关性.方法 本研究采用前瞻性调查方法,研究对象为2012年1月1日至2013年12月30日间在本院住院治疗的、使用呼吸机辅助呼吸的103例患者.通过焦虑量表评价患者情绪恐惧、焦虑状态、呼吸机脱离及呼吸困难情况.随访记录患者呼吸快浅指数和呼吸机使用时间等数据.结果 呼吸机使用患者情绪性恐惧(4.6±3.5)及意识性恐惧(3.0±2.9)分别与焦虑(4.5±3.3)及呼吸困难(3.7±2.8)相关(P＜0.05),焦虑与呼吸困难呈正相关(r =0.329,P＜0.05),但与呼吸快浅指数及呼吸机使用时间不相关(P＞0.05);患者呼吸困难与呼吸快浅指数正相关(r =0.198,P＜0.05),但与呼吸机使用时间不相关.呼吸快浅指数与呼吸机使用时间呈正相关(r =0.275,P＜0.05).心理恐惧和焦虑程度与呼吸机使用时间不相关,但与呼吸困难呈现正相关.同时,呼吸困难与影响呼吸机使用时间显著的呼吸快浅指数呈正相关.结论 呼吸机使用患者恐惧、焦虑等负面心理感受与呼吸困难有关,呼吸困难与呼吸快浅指数相关,而呼吸快浅指与呼吸机使用时间有相关.
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不同膈肌超声检测指标对术后机械通气患者撤机预测价值比较
目的 比较几种不同超声膈肌功能检测指标对外科术后机械通气患者撤机预测价值.方法 选取重症医学科外科术后接受机械通气拟撤机患者63例,对患者一般资料、机械通气情况、撤机时相关生化指标进行记录,并用超声测量不同时期右侧膈肌位移(DE)、膈肌增厚率(DTF)以及快速呼气时膈肌位移速率(DERORB),记录撤机结局.绘制各种超声膈肌功能检测指标对撤机预测的受试者工作特征曲线(ROC曲线),评估其预测价值.结果 撤机成功组与撤机失败组两个时点DE、DTF、DERORB差异均有统计学意义(P＜0.05).自主呼气试验(SBT)5 min时DE预测佳界值为1.06 cm,AUCROC为0.727;DTF佳界值为27.6％,AUCRoC为0.764;DERORB佳界值为1.86 cm/s,AUCROC为0.809;SBT 30 min时DE佳界值为1.12 cm,AUCROC为0.747;DTF佳界值为30.0％,AUCROC为0.793;DERORB佳界值为2.04 cm/s,AUCROC为0.880.结论 床旁超声能较好反映外科术后机械通气患者膈肌功能,尤其是快速呼气时膈肌位移速率对撤机有较好的预测价值.
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鼻塞持续气道正压通气在极低出生体重儿机械通气撤机后的应用
目的:探讨鼻塞持续气道正压通气(nasal continuous positive airway pressure,NCPAP)在极低出生体重儿机械通气后撤机的临床应用.方法:29例极低出生体重儿机械通气撤机后采用头罩吸氧(对照组),33例极低出生体重儿机械通气撤机后采用NCPAP(治疗组),比较两组患儿撤机失败例数,呼吸机相关性肺炎、慢性肺疾病、腹胀、早产儿视网膜病、动脉导管未闲、脑室旁白质软化等并发痘的发生情况.结果:治疗组与对照组相比,撤机失败例数及呼吸机相关性肺炎发生明显减少(P<0.05),腹胀、早产儿视网膜病、动脉导管未闭、脑室旁白质软化等发生无明显差异(P>0.05).结论:极低体重儿机械通气撤机后使用NCPAP,可以显著降低撤机失败可能,减少肺部并发症.
关键词： 婴儿 极低出生体重 通气机撤除法 鼻塞持续气道正压通气 -
营养不良对呼吸机依赖患者撤机的影响及对策
使用呼吸机2周以上的患者,对于呼吸机会产生明显的依赖性,造成脱机困难,称为呼吸机依赖.其死亡率达60％[1],是机械通气主要并发症之一.众多研究表明,营养不良可致呼吸肌疲劳,造成呼吸机依赖,撤机困难[2].合理有效的营养支持可改善呼吸肌结构及功能,大大提高呼吸机依赖患者脱机的成功率[3].本文就营养不良与呼吸机依赖的关系及相关进展进行综述,以期引起重视,降低撤机失败率.
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呼吸系统功能评分指导机械通气治疗呼吸衰竭撤机的临床研究
目的 探索呼吸系统功能评分指导机械通气治疗呼吸衰竭撤机的可行性,并评价其治疗效果.方法 选择2010年1月至2012年5月接受气管插管和机械通气治疗的呼吸衰竭患者136例,采用前瞻性对照研究方法.随机分为呼吸系统功能评分3～4分撤机组60例、5～6分撤机组51例和传统方法撤机组25例.呼吸系统功能评分撤机组采用呼吸系统功能评分指导撤机.动态观察3组患者机械通气前通气及氧合指标、呼吸功能评分、直接撤机成功率、总撤机成功率、接受机械通气时间、再插管率和呼吸机相关性肺炎(VAP)发生率.结果 3组治疗前各指标相近.3～4分撤机组、5～6分撤机组和传统方法撤机组的直接撤机成功率分别为98.3％ (59/60)、82.4％(42/51)和100％(25/25);接受机械通气时间分别为(5.2±2.5)d、(5.0±3)d和(7.5±3.5)d；再插管率分别为0(0/60)、1.9％(1/51)和0(0/25)；VAP发生率分别为11.7％ (7/60)、13.7％ (7/51)和24％(6/25).3～4分撤机组与传统撤机组比较,直接撤机成功率、总撤机成功率(含无创通气辅助撤机)均无显著性差异(P＞0.05)；机械通气时间较传统撤机组明显减少(P＜0.01),VAP发生率明显降低(P＜0.05).3～4分撤机组直接撤机成功率明显高于5～6分撤机组(P＜0.01).5～6分撤机组与传统撤机组比较,直接撤机成功率下降(P＜0.05)；但总撤机成功率无显著性差异(P＞0.05),机械通气时间明显减少(P＜0.05).结论 呼吸系统功能评分指导机械通气治疗呼吸衰竭撤机是安全可行性的,采用呼吸系统功能评分3～4分撤机在不影响撤机成功率的前提下可减少机械通气时间和VAP的发生率.
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脑利钠肽对非体外循环冠状动脉旁路移植术后撤机的预测价值
目的 探讨脑利钠肤(B-type natriuretic peptide,BNP)水平对于非体外循环冠脉搭桥(off-pump coronary artery bypass grafting,OPCABG)术后撤机的预测价值.方法 2010年2月～2011年7月42例接受OPCABG手术患者术后入外科重症监护室(surgical intensive care unit,SICU).根据术后带机时间将患者分为撤机失败组(＞48h)和撤机成功组(＜48h),术前常规进行心脏超声及BNP水平测定.比较两组患者术前基础情况、临床结局,分析BNP水平与临床参数的相关性,探讨撤机失败的危险因素.结果 42例患者中20例撤机失败,22例撤机成功.撤机失败组心脏超声结果显示左室舒张末容积(LVEDD)明显增大、左室射血分数(LVEF)降低(P值分别为0.021和0.009)；心功Ⅲ/Ⅳ级患者数量、欧洲心脏手术风险评分系统(EuroSCORE)评分、BNP水平均明显高于撤机成功组(P值分别为0.029、0.014和0.012).患者临床结局中,撤机失败组机械通气时间、住院时间、住ICU时间均明显高于撤机成功组(P值分别为0.000、0.009和0.014)；BNP与心功Ⅲ/ⅣV级患者数量(r=0.701)、LVEF(r=-0.6)、带机时间(r=0.757)、住ICU时间(r=0.7)明显相关(P＜0.05).logistic回归分析发现BNP为撤机失败的独立危险因素(odds ratio,OR=1.004;95％ CI 1.001～1.008).结论 BNP水平与OPCABG患者的术前心功能,术后带机时间及住ICU时间明显相关,是预测OPCABG术后撤机失败的独立危险因素.
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呼吸系统功能评分对呼吸衰竭患者撤除呼吸机时机的指导作用
目的:探讨呼吸系统功能评分指导撤除呼吸机的意义.方法:呼吸衰竭患者90例随机分为A组、B组和C组,分别采用常规撤机,呼吸系统功能评分3～4分及5～6分时撤机;比较3组患者撤机成功率、机械通气时间及呼吸机相关性肺炎(VAP)发生率.结果:C组患者直接撤机成功率显著低于A、B组,差异有统计学意义(P ＜0.05);B、C组患者机械通气时间和VAP发生率均显著优于A组,差异有统计学意义(P＜0.05).结论:呼吸系统功能评分达3～4分时行呼吸衰竭患者撤机有助于减少机械通气时间和VAP发生风险,且不影响撤机成功率.
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慢性阻塞性肺病并发呼吸衰竭58例机械通气撤机体会
目的:探讨慢性阻塞性肺病(COPD)并发呼吸衰竭患者在进行机械通气脱机困难时一种安全、快速的撤机方式.方法:对58 例应用机械通气技术的COPD并发呼吸衰竭患者的临床资料进行回顾性分析,收集各项与撤机相关的因素,并进行统计学分析.结果:本组58例中 44例撤机成功,14例撤机失败.结论:应用客观撤机指标同时须考虑COPD并发呼吸衰竭患者的全身情况、心理状态及疾病变化对撤机指导尤为重要.
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呼吸功与气道闭和压对老年慢性阻塞性肺病撤机的指导作用研究
目的:探讨呼吸功(WOB)和气道闭和压(P 0.1)对老年慢性阻塞性肺病患者撤机的指导作用.方法:选择老年慢性阻塞性肺病患者机械通气并准备撤机的28例患者应用BICORE-CP100呼吸监测仪床边监测病人WOB、气道闭和压(P 0.1)及常规撤机指标潮气量(VT)、呼吸频率(RR)、每分钟通气量(VE)、大吸气压(MIP)、氧合指数(PO2/FiO2)及APACHⅡ评分,观察撤机成功与失败呼吸功值和常规撤机指标及APACHⅡ评分相互比较.结果:撤机成功23例,WOB 0.95±0.24 J/L,其中15例WOB值＜0.75J/L,8例WOB在0.94～1.39J/L之间,P0.1值0.24±0.05kPa.撤机失败5例WOB值1.92±0.47J/L,P 0.1值0.46±0.07kPa.撤机失败组WOB、P 0.1、RR、MIP、VE、PO2/FiO2、APACHⅡ评分均明显高于成功组(P＜0.05),VT明显低于成功组(P＜0.05).结论:WOB和P0.1值对撤机都有指导作用,单一指标并非敏感,应结合临床综合指标更为可靠.
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神经调节辅助通气模式在机械通气患者撤机中的应用
目的：探讨EIC U机械通气患者应用神经调节辅助通气模式进行撤机的临床效果。方法：将符合撤机标准的62例机械辅助通气患者随机分为NAVA组和PSV 组各31例。NAVA组应用神经调节辅助通气（NAVA）模式进行撤机，PSV组应用压力支持通气（PSV）模式进行撤机。比较两组患者撤机成功率、再插管率及有创通气时间。结果：NAVA组成功撤机28例（90．3％），3例（9．7％）再插管继续有创通气；PS V 组成功撤机21例（67．7％），9例（29％）再插管继续有创通气；NAVA组有创通气时间4．42±1．03d ，PSV 组8．21±2．43d。两组撤机成功率、再插管率及有创通气时间比较差异有统计学意义（P＜0．05）。结论：采用神经调节辅助通气模式进行撤机，可以提高撤机成功率，缩短机械通气时间。
关键词： 通气机 机械 通气机撤除法 神经调节辅助通气模式 -
AECOPD患者有创机械通气撤机失败的原因分析
目的：回顾性分析A EC O PD患者有创机械通气撤机失败的危险因素。方法：选择63例机械通气的A EC O PD患者进行研究，其中52例患者为撤机成功组；11例患者为撤机失败组。比较两组生理指标、pH、PCO2、浅快呼吸指数、氧和指数、辅助呼吸肌评分、气道分泌物评分、血清白蛋白，脑钠肽等。结果：撤机成功组和失败组在SB T前后的观测指标相对比，心率、平均动脉压、呼吸频率等方面相比没有显著性差异（P＞0．05）。在浅快呼吸指数（RSBI）、辅助呼吸肌评分、气道分泌物评分、脑钠肽等上有显著性差异（P＜0．05）。结论：呼吸肌疲劳和未减轻的呼吸负荷可能是撤机失败的主要预示指标；同时在撤机时应该高度注意患者的心功能情况。
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咖啡因在极/超低出生体重早产儿机械通气撤机中应用的临床疗效
目的 探讨咖啡因在极/超低出生体重早产儿机械通气拔管撤机中应用的临床疗效.方法 选择2013年1月至2014年12月本院新生儿科新生儿重症监护病房收治的生后早期机械通气的极/超低出生体重早产儿进行回顾性分析. 2013年所有早产儿撤机前未应用枸橼酸咖啡因,撤机后应用经鼻持续气道正压通气( nasal continuous positive airway pressure ,NCPAP),设为对照组;2014年所有早产儿撤机前24 h开始应用枸橼酸咖啡因,撤机后应用NCPAP,设为观察组.比较两组患儿撤机成功率、住院天数、无创辅助通气时间、用氧时间及相关并发症发生率.结果 对照组和观察组各纳入50例,两组患儿性别、胎龄、出生体重、新生儿呼吸窘迫综合征病情、机械通气时间、母亲产前应用糖皮质激素及存在宫内感染高危因素比例等差异均无统计学意义(P＞0.05);观察组撤机成功率高于对照组(96.0%比82.0%),住院天数、无创辅助通气时间、用氧时间短于对照组[(49.7 ± 2.3) d比(56.4 ±2.1) d,(9.1 ±0.9) d比(12.2 ±1.2) d,(23.1 ±1.9) d比(32.8 ±2.5) d],支气管肺发育不良发生率低于对照组(40.0%比62.0%),差异均有统计学意义(P＜0.05);两组喂养不耐受和坏死性小肠结肠炎发生率差异无统计学意义(P＞0.05).结论 机械通气的极/超低出生体重早产儿撤机前24 h开始应用咖啡因并联合撤机后NCPAP,较单独应用NCPAP可提高撤机成功率,降低支气管肺发育不良发生率,未增加喂养不耐受及坏死性小肠结肠炎发生率.
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呼吸机依赖的原因及解决对策分析
随着呼吸机在临床治疗的广泛应用,机械通气(MV)技术已经成为抢救各种原因引起的呼吸衰竭的主要措施之一,并取得了显著的疗效.但随之产生的呼吸机依赖亦成为临床上行机械通气治疗时常见的并发症之一.本文对呼吸机依赖病人的原因及护理研究现状做一综述,以期为临床护理工作者提供参考.
