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在左室乳头肌消融的室性心律失常
目的 探讨在左室乳头肌(LVPM)消融成功的室性心律失常(VA)的特征和射频消融(RFCA)的疗效.方法 回顾2009年6月至2012年9月接受RFCA术的特发性室性早搏/室性心动过速的连续病例,共13例经左室造影证实靶点位于LVPM.分析这13例的体表心电图、心内电生理现象和RFCA后随访资料.结果 13例LVPM-VA体表心电图均呈完全性右束支传导阻滞,QRS波时限171.2±35.4 ms.8例起源于左室前乳头肌,QRS波电轴右偏,胸导联在V3及以前出现S波者6例(6/8,75％)；5例起源于左室后乳头肌,QRS波电轴左偏,胸导联全部在V3及以前出现S波.有8例在靶点标测到P电位,1例标测到舒张晚期电位.有9例(9/13,69.2％)在首次消融时成功,其中有3例在随访中复发；4例(4/13,30.8％)首次消融失败.首次消融失败和复发者中有5例接受了重复消融,仅1例末次消融后仍有复发.RFCA共治愈9例(治愈率69.2％).结论 LVPM-VA的QRS波群特别宽大畸形,左后乳头肌VA胸导联出现S波转变早于左前乳头肌VA.靶点可标测到P电位,RFCA复发率较高.
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环肺静脉电隔离术与其联合复杂碎裂电位消融对不同类型心房颤动疗效的长期随访
目的 比较环肺静脉电隔离术(CPVI)与环肺静脉电隔离联合复杂碎裂电位(CPVI+CFAEs)消融术治疗阵发性心房颤动(简称房颤)及持续性房颤疗效的长期随访结果.方法 209例房颤患者随机分为CPVI组(n=103)和CPVI+CFAEs消融组(n=106),其中阵发性房颤123例,持续性房颤86例.消融术后进行不少于36个月的定期随访,随访内容包括并发症及是否维持窦性心律等.结果 CPVI+ CFAEs消融组较CPVI组消融时间、透视时间明显延长(124.3±30.9 min vs 140.3±36 min,35.4±9.1 min vs 43±11 min,P均＜0.05),肺静脉隔离时间两组无差别.所有患者至少随访36个月,阵发性房颤患者两组窦性心律维持率无差异,持续性房颤患者CPVI+ CFAEs消融组较CPVI消融组6,12个月的成功率(维持窦性心律)高(73.2％ vs 51.1％,65.9％ vs 44.4％).两组患者随访期间并发症发生无差别.结论 CPVI+CFAEs消融较CPVI消融治疗阵发性房颤的成功率相似,但消融时间和透视时间明显延长；持续性房颤CPVI+CFAEs消融组12个月内维持窦性心律比例高,超过12个月的长期随访这种差异不再显著.
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上腔静脉起源的阵发性心房颤动的发现及电隔离
目的 报道经环肺静脉电隔离后发现上腔静脉触发灶的心房颤动(简称房颤)及电隔离.方法 2009年10月至2011年6月行肺静脉电隔离治疗的阵发性房颤患者451例,电隔离后另行上腔静脉电生理检查,明确有否上腔静脉起源的房颤.结果 27例有起源于上腔静脉的房颤(6％),其中22例为上腔静脉早搏触发房颤,5例为上腔静脉房性心动过速驱动心房快速激动.27例中7例为基础状态下发作房颤,其余为异丙肾上腺素和三磷酸腺苷或者电复律后诱发.均于上腔静脉与右房交界上方约1 ～2 cm处行上腔静脉电隔离.随访6～32个月,3例复发.结论 上腔静脉起源的房颤在阵发性房颤中发生的比例为6％.上腔静脉电隔离后长期复发率较低.
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持续性心房颤动递进式消融术后复发患者的再消融治疗
目的 探讨递进式消融治疗持续性心房颤动(简称房颤)术后复发房性心律失常的机制.方法 对50例递进式消融术后复发房性心律失常患者进行再次消融,手术步骤如下:检查双侧肺静脉是否恢复传导,针对消融环上的“gap”(缝隙)补点消融以再次达到肺静脉电学隔离；如果复发心律失常类型为持续性房颤则继续行心房碎裂电位消融,如果复发心律失常类型为规律房性心动过速(简称房速)或房颤经消融转为房速,则通过激动标测和拖带标测明确房速机制后有针对性的消融.结果 50例复发患者中9例(18％)为持续性房颤,41例(82％)为持续性房速,共标测64种房速,机制均为折返性,其中56种(87.5％)为大折返性房速,8种(12.5％)为局限性小折返房速.48种大折返房速折返环路径均经过原消融线,原消融线上遗留或传导恢复的“gap”构成折返环的关键通道.8种局部小折返房速均位于首次消融碎裂电位的区域内或曾实施过的消融线附近,50例复发患者经过再次消融转复窦性心律的比例为90％ (45/50).平均随访13.7±6.2个月,82％ (41/50)患者维持稳定窦性心律.结论 持续性房颤递进式消融术后复发心律失常多表现为房速,其中大部分和原消融线未阻滞或恢复传导有关,再次消融可改善临床预后.
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应用Carto 3电解剖标测系统指导射频消融治疗室性心律失常
目的 报告应用Carto 3电解剖标测系统指导射频消融治疗室性心律失常中的初步体验.方法 采用Carto 3与CartoXP系统,以单一专用导管行心室电解剖重建,激动顺序、起搏与拖带标测,实施射频消融.观察消融的即刻成功率、成功靶点的分布、并发症,手术时间及X线曝光时间、随访复发情况.比较Carto 3与CartoXP系统两组数据.结果 共人选22例患者,每组各11例,Carto 3组即刻成功11例,成功消融部位:右室流出道间隔部5例,右室流出道游离壁2例,三尖瓣环1例,主动脉二尖瓣连接处1例,左后分支处1例,右室流出道游离壁+左冠窦1例.CartoXP组即刻成功11例,成功消融靶点均位于右室流出道,两组均未见并发症.术后随访1～6个月无1例复发.Carto 3组与CartoXP组比较,手术时间(57±29 min vs 62±10 min,P＜0.01)与X线投照时间(5.23±5.42min vs 8.45±2.33 min,P＜0.01)明显缩短.结论 应用Carto 3电解剖标测系统可快速重建心脏电解剖结构,提高消融治疗室性心律失常的效率.
关键词： 电生理学 室性心律失常 Carto 3三维标测 导管消融 射频电流 -
经右锁骨下静脉途径导管射频消融三尖瓣环下的室性心律失常
目的 探讨经右锁骨下静脉途径结合应用长鞘(SR0)导管射频消融三尖瓣环下起源的室性心律失常有效性及安全性.方法 8例患者,根据心电图和/或动态心电图诊断为三尖瓣环附近起源室性早搏(PVC)/室性心动过速(VT),均接受心脏电生理检查及射频消融治疗.术前曾经或术中采取常规下腔静脉途径消融失败后,改经右锁骨下静脉途径并辅用长鞘SR0进行标测与消融.消融成功后,结合靶点位置分析心电图及消融结果.结果 8例消融均获成功.根据消融导管的X线影像特征、电解剖证实其起源于三尖瓣环下6～9点.12导联体表心电图的PVC/VT的QRS波均呈左束支传导阻滞伴电轴左偏图形,Ⅰ、aVL导联主波向上,Ⅱ、Ⅲ、aVF导联主波向下,2例肢体导联见切迹,QRS波时限174.75±13.44 ms,消融靶点局部V波较体表心电图QRS波提早27.5±3.16 ms.8例成功消融靶点图只见V波,6例有峰电位.随访2 ～12个月,1例PVC复发.结论 在长鞘辅助下,经右锁骨下静脉途径能够安全、有效地消融治疗三尖瓣环下PVC/VT,是经股静脉途径消融失败的有效补充.
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射频消融室性早搏逆转心动过速性心肌病七例
目的 总结室性早搏(简称室早)导致的心动过速性心肌病的临床特点及射频消融疗效.方法 频发单源性室早导致的心动过速性心肌病7例,长程心电图示24 h总早搏个数为33 117±11 173个,均行射频消融治疗室早.分析其临床特点并观察术前术后超声及长程心电图各项指标的变化.结果 射频消融室早后6个月,心功能(NYHA分级)明显改善(1.0±0.12级vs2.2±1.1级,P＜0.01)；左室舒张末期内径变小(45±9 mm vs 59±15mm,P＜0.01)；左室射血分数增高(0.55±0.09 vs0.40±0.08,P＜0.01).结论 频发室早可引起心动过速心肌病,射频消融室早可逆转心肌病.
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CARTO指导下三尖瓣环峡部解剖特征对线性消融的影响
目的 探讨CARTO系统指导下三尖瓣环峡部(CTI)的解剖学特点及其对线性消融的影响.方法 接受CTI线性消融的患者,其中典型心房扑动5例、阵发性心房颤动(简称房颤)10例及持续性房颤40例.利用CARTO系统对三尖瓣峡部长度、跨度及深深度进行测量并根据深度分为囊袋型、凹陷型和平坦型.根据CTI长度将患者分为两组,长组≥35mm,短组＜35 mm.记录CTI消融成功所需时间,同时收集相关临床资料.结果 不同类型峡部的长度、跨度、深度及消融所需时间分别为:囊袋型23例(45.5±7.5mm,38.0±7.4 mm,-9.5±2.8 mm,1707±615 s),凹陷型10例(42.7±9.0mm,37.2±6.7mm,-4.2±0.8mm,1 327±832 s),平坦型22例(36.1±8.9mm,34.3±8.0mm,-1.0±3.1 mm,927±404 s).囊袋型CTI长度、消融时间长于平坦型,囊袋型CTI深度均较平坦型和囊袋型为深(P＜0.05).消融时间与深度正相关(r=0.505,P＜0.001).长组较短组所需消融时间长(1485 ±681 s vs 803±305 s,P＜0.001).长组以囊袋型为主(48.8％),短组以平坦型为主(78.6％).结论 CTI线性消融时间与其深深度相关,峡部越深则消融越费时,囊袋型消融所需时间多.若CTI长度≥35 mm(更常见于囊袋型CTI),其消融时间则显著延长.
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心房颤动周长与导管消融效果的关系
目的 分析不同类型以及不同因素心房颤动(简称房颤)患者房颤周长(AFCL)的特点以及与导管消融效果的关系.方法 选取本院行导管消融的房颤患者35例,其中阵发性房颤和持续性房颤分别为20例和15例.所有患者术前房颤心律下行食管电生理检查,记录左房后壁电活动,测量房颤周长.结果 持续性房颤AFCL显著短于阵发性房颤患者(143 ±33 ms vs 151±31 ms,P＜0.05).AFCL与性别、是否合并高血压、糖尿病等因素无关,但AFCL在老龄、房颤病史较长、左房较大的患者中明显缩短.房颤消融术后无复发的患者AFCL明显长于复发患者(152±28 ms vs 133 ±22 ms,P＜0.05).左房直径和AFCL是房颤消融效果的独立预测因素.结论 房颤周长可作为预测房颤预后的重要指标.
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以终止持续性心房颤动为手术终点的递进式消融200例总结
目的 总结递进式消融术式治疗持续性心房颤动(简称房颤)的手术过程及临床转归.方法 采用递进式消融策略治疗连续200例持续性房颤患者,手术终点为通过单纯消融终止房颤.按以下顺序进行消融:环肺静脉前庭消融达肺静脉电学隔离；心房碎裂电位消融；左房顶部和二尖瓣环峡部线性消融；针对房颤转变而成的房性心动过速(简称房速)行激动标测结合拖带技术明确其机制,并进一步消融终止.经术后3个月空白期,对复发房性心律失常(房颤/房速)的患者进行再次消融.结果 136例患者(68％)术中房颤被消融终止,消融终止房颤组首次术后房性心律失常复发率显著低于未终止组[19.9％ (27/136)vs 51.6％ (33/64),P＜0.01],复发患者经再次消融后,平均随访12.8±7.2个月,本组病例总体手术成功率78.5％ (157/200).消融终止房颤组手术总体成功率高于未终止组[( 86.8％(1 18/136)vs 60.9％ (39/64),P＜0.01)].结论 递进式消融可能是治疗持续性房颤的一种有效术式.
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换瓣术后左侧旁道的导管消融
目的 报道机械瓣膜置换术后患者左侧旁道射频消融的经验.方法 分析瓣膜置换术后患者左侧旁道射频消融的影像学和导管操作的特点,以及消融术前后的注意事项.结果 3例患者(男1例,女2例),年龄为32,46,46岁,分别为二尖瓣置换术后(2例)和主动脉瓣与二尖瓣联合换瓣术后(1例),均行心内电生理检查诊断为经左侧旁道折返的顺向型房室折返性心动过速,分别经主动脉逆行法(2例)和穿房间隔法(1例)射频消融治疗成功.结论 换瓣术后患者的左侧旁道可考虑经导管射频消融治疗.
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常规电生理标测法射频消融治疗房性早搏
目的 探讨导管消融治疗房性早搏(PACs)的临床疗效.方法 10例PACs病人,Holter提示24 h PACs17 957.2 ±4 532个,4例伴有短阵房性心动过速,根据心内激动顺序,初步确定感兴趣区域,应用激动标测法进行标测,在相对提前部位消融,采用标准为提前≥30 ms.结果 手术时间1.6±0.6 h,X线曝光时间21.6±5.4min.每例病人消融2.8 ±0.8(2 ～5)次.术后第3日Holter检查,5例病人PACs完全消失,3例病人PACs在2～12个之间,2例病人PACs分别为307及204个,此2例术前均为双源性PACs,残余均为另外一种形态的PACs.随访9.3±4.2个月,无1例复发.结论 导管消融治疗PACs是安全和有效的.
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三维标测系统指导下多环心房扑动的射频消融治疗
目的 探讨三维标测系统指导下多环心房扑动(AFL)的射频消融疗效.方法 4例AFL患者,在三维标测系统(CARTO或EnSite Array)指导下建立相应心房三维模型并进行激动标测及电压标测,并对折返的关键峡部作线性消融.结果 4例患者均显示出多个折返环,其中1例标测出右房3个折返环、左房1个折返环,分别围绕上腔静脉、三尖瓣环、下腔静脉及左房房顶共4种折返环；其余3例患者每例均标测出2种折返环,分别为环绕上腔静脉与三尖瓣环的8字折返、环绕下腔静脉与三尖瓣环的8字折返及环绕上腔静脉、环绕右心耳的折返环.4例消融均获成功.其中1例AFL终止后窦性静止,提示病窦综合征,术后1周安置永久起搏器.随访2～9个月,无复发.结论 多环AFL的心房内折返错综复杂,应用三维标测系统可清楚地显示折返途径及关键峡部.
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流出道室性早搏起源处异常电位的分布和意义
目的 分析流出道室性早搏（简称室早）消融靶点处峰电位的分布及与成功消融靶点间的关系,并对其产生的机制作一初探.方法 选取经导管射频消融成功的流出道室早连续病例54例,对其成功靶点处记录到的峰电位的比率和形态进行分析.将峰电位分为4型.I型:窦性心律（简称窦律）时有峰电位,而室早时没有.Ⅱ型:窦律时有,室早时也有；室早时峰电位发生反转提前者,为Ⅱa型,未发生反转提前者,为Ⅱb型.Ⅲ型:窦律时无峰电位,室早时也无峰电位.Ⅳ型:窦律时无,而室早时有峰电位.结果 室早时在终成功靶点局部电位上记录到峰电位的共46例,占85.2％,未记录到峰电位的仅8例,占14.8％,其中I型2例,Ⅱa型21例,Ⅱb型12例,Ⅲ型6例,Ⅳ型13例.消融靶点位于右室流出道44例,左室流出道10例,而峰电位的分布在左、右室流出道间及右室流出道各部位间没有明显差异.复发4例,其中3例进行了第二次消融,1例第一次为I型,第二次为Ⅱa型,2例第一次为Ⅱb型,第二次为Ⅱa型.结论 在大多数流出道室早消融靶点处均可记录到峰电位,而室早时该峰电位发生反转提前可以成为成功靶点的有力指征.
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Carto3系统指导下经导管射频消融阵发性心房颤动的初步体验
目的 探讨对于阵发性心房颤动(PAF)行环肺静脉电隔离术(CPVI)时,Carto3系统的使用经验.方法 6例PAF患者,其中男4例(66.7％),年龄52.2±9.6岁,有PAF病史31.3±17.6个月.房间隔穿刺后行选择性肺静脉(PV)造影,在窦性心律(SR)或AF发作时使用Carto3系统快速解剖标测(FAM)重建左房(LA)三维解剖图.对应造影结果,在LA解剖图上标出PV口部,行CPVI,必要时对其消融环上裂隙行点消融.以SR下同侧PV电位(PVP)消失为消融终点.结果 消融手术时有1例为SR( 16.7％),余5例为AF.选择性PV造影后,未见异常PV.6例患者均行FAM建模,1例以环状电极导管(Lasso)建模,3例以消融导管(MAP)建模,2例以Lasso和MAP混合建模,建模时间12.8±3.3 min,X线曝光时间6.5±1.0 min.并且手术例数增加,建模时间和曝光时间均有减少趋势.手术过程中,1例心律始终为SR,隔离PVs后PVP消失；余5例AF发作者,有2例隔离左侧PV后转为SR,另有2例继续隔离右PVs后转为SR,仍有1例始终为AF心律,后给予电复律转为SR.5例AF发作者中2例,隔离同侧PV后,PVP延迟传导,通过可视化Lasso导管定位在裂隙处点消融成功隔离PVP.手术总时间为128.3±20.4 min,总X线曝光时间为37.8士17.8 min.术中、术后没有相关并发症出现,观察8.3±3.4天,患者均维持SR.结论 ①PAF可以通过在Carto3系统指导下CPVI术治愈；②Carto3系统FAM功能可以迅速重建LA三维解剖结构,随着例数增加,建模用时和曝光时间趋于减少；③Carto3系统导管实时可视化功能可以提供精准的电极位置.
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心脏病外科术后右房房性心动过速的标测及射频消融
目的总结分析心脏病外科术后右房起源房性心动过速(简称房速)的标测及射频消融结果.方法共入选27例心脏外科术后持续性右房房速患者,在心动过速状态下采用三维电解剖标测系统建立右房激动标测图和电压图,标示出疤痕区及双电位区,并揭示心动过速的机制.根据标测结果选择心动过速的关键峡部或起源点进行消融.结果心动过速机制分为以下几种类型:单环折返包括右房峡部依赖性心房扑动(15例)和切口折返性房速(5例);双环折返性房速(3例);两种以上机制(包括局灶性)的复杂房速(4例).术中即时手术成功率100%.随访过程中5例复发房速,3例再次消融成功.结论心脏外科术后右房房速多数与外科手术切口疤痕相关,在三维电解剖标测系统指导下射频消融治疗效果满意.
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慢性心房颤动导管消融:碎裂电位消融和线性消融的比较
目的评价环肺静脉隔离(CPVI)基础上采用心房碎裂电位(CFAEs)消融或(和)线性(Linear)肖融进行心房基质改良的疗效.方法回顾性分析156例慢性心房颤动(简称房颤)消融病例,房颤病程2.5±2.3年,左房内径42.4±4.5 mm.根据消融术式改进分为三组CPVI+CFAEs、CPVI+linear和CPVI+CFAEs+Linear组.比较消融术中房颤终止比例及随访疗效.结果三组消融总时间有显著性差异(160±14 min vs 178±9 min vs 241±8min,P＜0.01).CPVI+CFAEs组终止房颤/转变房性心动过速(简称房速)的比例(52.7%)显著高于CPVI+Linear组(18.4%),但低于CPVI+CFAEs+Linear组(73.1%).术后3.1±1.2个月,三组二次消融比例47.3%、51%、38.5%,P=0.43.术后平均随访9.5±1.8个月,三组无房性快速性心律失常复发例数分别为39例(70.9%)、33例(67.3%)和41例(78.8%),P=0.41(服用抗心律失常药物比例25.6%、24.2%和22%,P=0.96).结论CPVI基础上CFAEs消融的房颤终止比例高于单纯线性消融,但低于联合应用CFAEs消融和Linear消融.尽管如此,三组术后二次消融比例和随访成功率无显著性差异.
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三维电场导航系统非透视引导下导管消融治疗阵发性室上性心动过速
目的 探讨三维电场导航系统(EnSite-NavX)非x线透视引导下导管射频消融术(RFCA)治疗阵发性室上性心动过速(PSVT)的町行性.方法 对42例PSVT患者,在NavX系统非X线透视引导下行RFCA.结果 42例PSVT,其中房室结折返性心动过速22例、房室折返性心动过速20例(右侧旁道4例,左侧旁道15例,左、右侧双旁道1例),全部消融成功,无严重并发症发生.前8例为验证消融靶点位置行数秒X线透视,1例患者左锁骨下-奇静脉迂曲畸形,行静脉造影,1例左前隐匿性旁道非X线透视引导下消融未成功,改在透视下消融,更换合适消融导管消融成功,X线曝光时间6 min,其余患者手术全程在非X线透视下完成.结论 NavX非透视引导下行RFCA是可行的.
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心房颤动消融术后三个月内房性心律失常发生与远期成功率的关系
目的 通过分析射频消融治疗心房颤动(简称房颤)术后3个月内("空白期")发生的房性心律失常,探讨其与远期随访结果的关系.方法 92例房颤患者在接受同一术者初次环肺静脉电隔离射频消融术后空白期内接受远程心电图(TTECG)监测,同时开始进行规律定期临床随访(24 h-Hoher和门诊/电话询问)12个月.房颤消融复发的定义为随访期间TTECG或动态心电图记录到房颤和/或心房扑动(简称房扑)和/或房性心动过速(简称房速)发作持续时间≥30 s.根据术后第12个月的临床随访结果将患者分为房颤复发组和无复发组.结果 共收到18 969份TTECG,其中严重干扰TTECG 733份,有效率为96.1%.所有TrECG中诊断为快速性房性心律失常占25.7%(其中房颤为17.7%、房扑为5.6%、房速为2.4%),房性早搏为21.1%,窦性心动过缓为7.1%.采用TTECG随访结果术后3个月房颤复发率高于定期临床随访结果(42.4%vs 29.3%,P=0.03).术后第12个月的随访结果显示房颤复发率为35.9%(33/92).与无复发组相比,房颤复发组患者术后3个月内房颤发生率较高(中位数:22.6%vs 11.3%,P<0.01),且维持在较高水平(术后3个月分别为23.3%、22.2%、28.1%,P=0.65).无复发组术后3个月亦可出现房颤,但是随着时间推移房颤发生率降低(术后3个月分别为18.8%、11.3%、4.0%.P<0.01).结论 无论远期随访房颤是否复发,术后"空白期"内均可以出现各种房性心律失常.TTECG监测系统用于房颤消融术后随访优于常规心电图和24 h-Hoher."空白期"内出现的房颤复发并不能等于远期复发,但是房颤发作频率无明显下降者远期随访具有较高复发可能性.
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简化三维电解剖标测指导峡部依赖性心房扑动的消融
目的 探讨简化三维电解剖标测指导峡部依赖性心房扑动(简称房扑)消融的有效性.方法 59例峡部依赖性房扑患者,分别接受多极导管指导的常规法消融(n=22)及简化三维电解剖标测指导的消融(Carto法,n=37).消融终点设定为双向跨越峡部的传导完全阻滞.结果 56例消融成功,两组成功率分别为86.4%和100%,(P=0.047);两组复发率分别为15.8%和0%,(P=0.035);Carto组较常规组手术耗时更短(68.2±6.9 min vs101.4±15.4 min,P<0.01)、X线暴露时间少(5.8±2.2 min vs 18.1±3.7 min,P<0.01),且射频消融时间更短(9.1±4.1 min vs 14.8±6.0 min,P<0.001).3例常规组消融失败患者二次消融时交叉入Carto组均获得手术成功.Carto组显示峡部宽度的增加提示更长的X线暴露时间及射频消融时间.结论 简化的峡部三维重建对指导峡部依赖性房扑的消融具有优势,且对常规法术后复发的房扑再次消融能获得有效成功.
