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术前谈话在医务处备案的做法
术前谈话备案是在手术医师已经与患方进行术前谈话的基础上,由医务处工作人员进一步同患方交谈,同时审阅病历的过程.
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审阅病历"看两头审中间"法
病历是诊疗工作中形成的文字、符号、图表、影像、病理切片等资料的总和,它是医务人员通过问诊、查体、实验室及器械检查、诊断、治疗、护理等医疗工作获得的有关资料,并进行归纳、分析、整理形成的医疗工作记录.它反映了疾病的全过程,是临床医师进行正确诊断、抉择治疗和制定防范措施的科学依据.
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临床常见继发性贫血的ICD-10编码探讨
贫血是临床常见的诊断,内科常见的症状,可以由造血器官引起,也可能继发于其他系统疾病。贫血的诊断包括病因的诊断[1],临床医生把继发于其他原因引起的贫血统称为继发性贫血[2]。我们遇到继发性贫血的诊断时,不能笼统地编码为D64.9,应认真阅读病案,了解继发于何种原因,应给予相应的准确编码。编码人员必须要熟知引起贫血原因,贫血会出现哪些临床症状和体征,贫血应该和哪些疾病进行鉴别诊断,编码人员还需要对病案首页认真阅读,审阅病历中的病情记录和病史记录,以便于对贫血进行正确的编码。笔者列举了工作中遇到的常见的继发性贫血实例,旨在探讨当编码员看到病案首页“贫血”的诊断时,如何依据其他诊断或病案中的其他信息(检验报告、病程描述等),将贫血予以准确的分类编码。