泰国Samut Prakarn辐射事故

一、事故经过2000年2月1日,三轮车夫拉着汽车厂的远距治疗装置去废旧金属回收站卖钱,打开装置,放射源从中掉出,但未被察觉.次日,在回收站再次打开装置.2月18日上午和平利用原子能办公室(OAEP)接到Samut Prakarn医院内科医生的通知,收治了可疑急性放射病,病号5和病号6被确认有大剂量照射后的早期临床和血液学症状.12:30,OAEP到医院进行调查.2位保健物理专家受OAEP派谴到废旧金属回收站调查并发现裸露放射源,8:00 pm确定为放射事故.次日21:00采用荧光监测方法确定了裸源位置.2月20日裸源被取回并送到安全位置.二、放射源资料远距离治疗装置于1969年由西门子公司进口到泰国,安装在泰国的Ramathadobi医院.1981年该装置内换上了新的放射源,源强196 TBq(5 300 Ci),1994年该装置保修期到期,西门子公司不再提供帮助.Ramathadobi医院于是把它卖给Kamol Sukosol电子公司.未经授权,公司把源头从仓库移到停车场.公司在停车场未提供足够安全,探头放在屋檐下未密封,围栏上的洞能让无关人员自由出入.60Co源为圆柱形,1.5英寸高,直径1英寸,源强约15.5 TBq(420 Ci)(2000年2月18日),γ照射野1 m处558 R/h.附近450人受到监测.三、事故处理回收金属商人:病号1,JC,男,40岁;病号2,SS,男,25岁;病号3,BS,男,19岁;病号4,VS,男,23岁.回收站工人及其亲属:病号5,LS,男,23岁;病号6,NP,男,18岁;病号7,JJ,男,44岁;病号8,KS,男,44岁;病号9,SY,女,33岁;病号10,TJ,女,75岁.总共10人有放射病,并住院.有3人在2个月内死亡(全部为回收站工人);4人严重放射烧伤;3人中度放射病,但无放射烧伤.2月24日13:40泰国常驻维也纳代表团提出请求,按援助常规,IAEA派出由医疗和辐射安全专家组成的第一次5人代表团前往泰国曼谷.第一次IAEA代表团仅限于收集事故后果及资料,包括:(1)人员受照射量;(2)受照个体状况及其治疗;(3)保护工人及公众的应急反应活动;(4)环境中放射源的复原.6月1、2日组成第二次IAEA 2人代表团,其目的是准备IAEA报告,讨论辐射安全问题及受照个体的随访.病号1(JC)住院期间(2月16日到4月24日)白细胞总数自8.0×109/L左右,于2月29日降到低值1.0×109/L,2月19日到3月6日,给予G-CSF 4 mg,3月2日到3月5日给予GM-CSF 1.2 mg后上升到10×109/L以上,淋巴细胞由1.0×109/L下降到2月29日的0.5×109/L左右,用G-CSF及GM-CSF后上升到1×109/L以上,血小板计数110.0×109/L下降到2月底的低值80×109/L左右,G-CSF后上升到500×109/L以上.该病人左手发生溃疡及坏死性放射损伤,并于4月第二次住院前多次进行整形外科手术.病号6(NP)住院期间(2月17日到3月9日),2月19日到3月9日注射G-CSF 18 mg,2月26日到3月9日又加用GM-CSF 5.1 mg,白细胞总数一直在0.1×109/L上下波动,淋巴细胞低于0.1×109/L,血小板计数大多在10×109/L到100×109/L之间波动,2月5日曾降到低值10×109/L以下.3月9日死亡.四、IAEA建议1.辐射及其废物安全职责.要清理泰国过期放射源及设备;立即考查、记录泰国研究所及企业所有放射源设备和物质的运行状况;把放射源危险性通知给所有废旧金属回收从业人员及铸钢厂,使他们认识放射源的三叶形标志.2.加强政府在辐射及其废物安全方面的职能.首先要有足够多的受训人员,其次要有合适的设备,以便对所有放射源、设备及运行情况进行定期指导,第三要有与国际标准及实践相一致的废旧源的安全保养及处置程序.3.与国际标准及实践一致的紧急事故应急准备能力.加强政府在这方面的职能.五、经验和教训本次事故处理的经验是:内科医生及时注意到了临床症状,并通知管理部门;管理部门及时处理了源、保护地区安全,使源复位;用新方法对小的放射源定位、复位.教训是:非法出售转让废旧源;拥有放射物质;重新放置放射源;缺乏监督和管理.本次事故如果处理不当,可能会有更多的人死亡;更多的人受到重度照射(伴有放射烧伤等);源可能被打碎、四处散落;源被溶化(已经发生过这样的事件),熔化后会发生更多的污染及播散.如果处理得当,可能会更好的控制、监视,保持源的安全性(由管理权威机构或合法的管理执行);停车厂的安全情况更好些;小偷认识放射标志:三叶形标志的警示法;源仍然在抽屉中,没有掉出来.