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肝静脉分型与肝移植技术规范实践中的常见弊端及对策研究
目的 探讨肝静脉分型及肝移植技术规范实践中的常见弊端及其对策.方法 回顾性分析作者自2000年5月至2007年8月实施的共248例成人肝移植病例资料.将248例受者肝静脉进行解剖分型(Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ-A、Ⅳ-B、Ⅴ型).以背驮式肝移植为基本技术,并根据肝静脉分型分别实施了经典背驮式肝移植、改良背驮式肝移植和经典式原位肝移植.结果 对136例Ⅰ型(左、中肝静脉合干型)患者实施经典背驮式肝移植.其中6例肝静脉分离失败,34例发生即期(14例,9.85％)、急性(18例,12.67％)、慢性(2例,1.40％)布-加综合征者,后经手术矫正、降低门静脉压疗法和肝后下腔静脉放置下腔静脉支架处理后,肝静脉回流受阻均得到改善.对54例Ⅱ型(右、中肝静脉合干型)患者均行经典背驮式肝移植术,无肝静脉回流受阻.其中2例肝静脉被肿瘤包绕改行经典式原位肝移植.对14例Ⅲ型(三支肝静脉合干型)患者行经典背驮式肝移植术理想,无肝静脉回流受阻.对16例Ⅳ-A型(三支肝静脉同轴型)患者行经典式原位肝移植,2例成型失败行改良背驮式肝移植.Ⅳ-B型(三支肝静脉非同轴型)18例行改良背驮式肝移植和经典式原位肝移植各9例.Ⅴ型(肝段型,无三支恒定的肝静脉)4例行改良背驮式肝移植和经典式原位肝移植各2例.在施行改良背驮式肝移植和经典式原位肝移植术的患者中有3例发生布-加综合征,术后1～3月分别实施肝后下腔静脉置放下腔静脉支架术,术后布-加综合征症状缓解.结论 按肝静脉分型可科学地规范肝移植技术.Ⅰ型行经典背驮式肝移植,由于肝静脉回流偏左,易扭曲,故即期、急性、慢性布-加综合征的发生率较高.Ⅱ、Ⅲ型行经典背驮式肝移植则无肝静脉回流受阻;Ⅲ型行经典背驮式肝移植理想.Ⅳ-A型可行经典背驮式肝移植,成型失败可行改良背驮式肝移植.Ⅳ-B型仅能行改良背驮式肝移植或经典式原位肝移植.Ⅴ型只能行改良背驮式肝移植或经典式原位肝移植.施行改良背驮式肝移植或经典式原位肝移植虽可发生布-加综合征,但肝静脉回流受阻可采用相应手术措施和内科治疗得以改善,对肝移植预后无影响.
关键词： 肝静脉分型 肝移植 肝静脉回流受阻(HVOO) -
背驮式肝移植术中、术后肝静脉回流梗阻的原因分析
目的 探讨肝静脉回流下腔静脉解剖分型与背驮式肝移植术中、术后肝静脉流出道梗阻发病率的相关性.方法 收集2000年5月至2015年8月间202例背驮式肝移植受者的临床资料,术前对每一例患者肝静脉回流下腔静脉的类型进行3D重建,并测量重建流出道与下腔静脉的横切面角度∠COB,术中测量受者肝静脉的长度和直径.肝静脉回流下腔静脉Ⅰ型为肝左中静脉合干,肝右静脉单独回流下腔静脉型;Ⅱ型为肝右中静脉合干,肝左静脉单独回流下腔静脉型;Ⅲ型为三支肝静脉合干回流下腔静脉型.流出道重建均采用受者肝静脉合干血管成形后与供者腔静脉端-端吻合.根据发病时间分为术中即期肝静脉流出道梗阻,术后急性期肝静脉流出道梗阻,术后慢性期肝静脉流出道梗阻.结果 本组202例背驮式肝移植受者肝静脉回流腔静脉的分型中,有136例为Ⅰ型;52例为Ⅱ型;14例为Ⅲ型.Ⅰ型:肝左中共干静脉成形后流出道与腔静脉成角∠COB为(164±10.14)°;Ⅱ型:肝右中共干静脉成形后流出道与腔静脉的成角角度∠COB为(44±12.2)°;Ⅲ型:三支共干静脉成形后与腔静脉成角∠COB为(96±13.1)°,三型间角度差异有统计学意义(P＜0.05).每一型受者三支肝静脉间直径和长度均无统计学差异.工型患者中有32例肝静脉流出道梗阻,其中28例为术中即期肝静脉流出道梗阻,4例为术后急性期肝静脉流出道梗阻.Ⅱ型有2例患者为术中即期肝静脉流出道梗阻,3例患者为术后急性期肝静脉流出道梗阻.Ⅲ型中只有1例诊断为术后慢性肝静脉流出道梗阻.Ⅰ型患者中肝静脉流出道梗阻总发病率为23.5％,Ⅱ型患者中为9.6％,Ⅲ型患者中为7.1％,(x2=6.109,P＜0.05).三型之间出现不同类型肝静脉流出道梗阻的阳性率卡方检验(x2 =44.532,P＜0.01,差异有统计学意义,相关性系数Cramer'sV=0.765.结论 肝静脉回流分型与背驮式肝移植术中、术后肝静脉流出道梗阻发病率有较高相关性.工型较为常见,术中易出现即期肝静脉流出道梗阻;Ⅱ型可有少部分患者出现肝静脉流出道梗阻;Ⅲ型较理想,肝静脉流出道梗阻发生率较低.
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循肝中静脉精准半肝切除疗效的前瞻性研究
目的 探讨循肝中静脉精准半肝切除术的疗效及术前肝静脉评估的应用价值.方法 前瞻性非随机对照分析2007年10月至2009年9月南京大学医学院附属鼓楼医院收治的68例行半肝切除术患者的临床资料.其中循肝中静脉的精准半肝切除术30例(精准组),传统解剖性半肝切除术38例(传统组).术前对精准组患者肝静脉进行评估分型.比较两组患者手术时间、术中出血量、输血量、肝功能、并发症发生率、住院时间等指标.计量资料采用t检验或秩和检验,计数资料采用x2和Fisher确切概率法进行分析.结果 精准组术前肝静脉评估Nakamura分型:Ⅰ型57%(17/30)、Ⅱ型27%(8/30)、Ⅲ型16%(5/30);Kawasaki分型:Ⅰ型37%(11/30)、Ⅱ型63%(19/30);保留肝中静脉右半肝切除13例、左半肝切除15例;不保留肝中静脉左半肝及右半肝切除各1例.精准组术中出血量、输血量、术后第3天ALT、TBil、胆碱酯酶、总住院时间、术后住院时间与传统组比较,差异无统计学意义(t=1.07,0.92,0.07,0.21,0.63,0.63,0.75,P＞0.05).精准组和传统组患者手术时间、术后第3天Alb、并发症发生率分别为(342±113)min、(35±3)g/L、40%(12/30)和(270±73)min、(33±3)g/L、66%(25/38),两组比较,差异有统计学意义(t=2.79,2.19,x2=4.49,P＜0.05).精准组和传统组肿瘤标本切缘阳性率分别为5%(1/19)和35%(8/23),两组比较,差异有统计学意义(P＜0.05).结论 术前通过肝静脉评估和分型,术中循肝中静脉的精准半肝切除可大限度保留有完整静脉回流的功能性肝脏组织,保证合适的切缘,降低术后并发症发生率.
