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NICU用药接近失误相关系统风险因素分析
目的:描述NICU护士自愿上报用药接近失误的特征,对相关系统因素进行风险识别与分析.方法:采用美国药物安全处方中心的ASSESS-ERRTM用药失误记录单(2006),收集2014年1月至2015年12月北京市4家医院42名NICU护士自愿上报的用药接近失误,应用灰色关联度分析法进行相关原因分析.结果:护士自愿上报134例用药接近失误,以医嘱失误为主(58.2%),风险高指标是开立医嘱阶段的药物关键信息失误(ξ2=0.425),通过关联度(r)值对不同用药阶段风险程度进行排序:备药>开立医嘱>配药>给药>监测/教育.结论:通过分析NICU用药接近失误产生的系统风险因素,利于护士有针对性地采取风险管理策略,以提升患儿的用药安全.
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用药接近失误的监控与防范
目的为杜绝用药差错事件的发生，提高患者用药安全，对用药接近失误进行监控。方法每天由药师填写报告单，每周由班组长汇总，每月上报职能部门并进行分析总结。结果门诊药房开展PDCA后，每天接近失误发生件数由原来的23件下降到9件；通过防范措施，2012年接近失误数据接近目标值≤3‰。结论采取适当的防范措施降低了用药接近失误的发生率，保证了患者的安全。
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21例护士用药接近失误分析及护理对策
目的 分析用药接近失误相关因素,为患者用药安全管理提供依据.方法 利用回顾性调查2016年6月-2018年6月我院自愿上报的用药接近失误护理不良事件.结果 护士自愿上报21例用药接近失误事件中,以静脉给药途径多,占90.48％;以未执行给药流程为主,占57.15％;发生率高的时间段在8:00-17:30,占52.38％.护士用药接近失误的主要原因是未执行给药流程、未严格执行给药査对制度、护士责任心、医护沟通不畅及人力资源管理有关.结论 21例护士用药接近失误中,不遵守给药流程、未严格执行给药査对制度、护士自身、医护沟通不畅及人力资源管理都是影响因素.应制定干预措施,提高护理人员对用药接近失误的重视,有效保障患者用药安全.
