中等长度导管临床应用的研究进展

　　中等长度导管临床应用的研究进展

　　董方方 杨巧芳 白 姗

　　【关键词】中等长度导管;输液护理;临床应用

　　doi:10. 3969/j. issn. 1672 - 9676. 2018.12. 012

　　中等长度导管( midline catheter，MC)是一条8—25 cm的外周静脉通路装置，通常从上臂肘部贵要静脉、头静脉或肘正中静脉置入，导管尖端位置在腋窝水平或肩下部，不超过远端腋静脉，属于外周静脉导管因此不需X线进行尖端定位。19世纪50年代开始应用于临床，中长期留置导管，用于某些抗生素和连续静脉内药物输注，具有减少反复穿刺外周静脉血管、减少并发症和长期使用等优点。中等长度导管材料通常是氨聚酯和硅胶，材质柔软，不易对留置的血管造成伤害。但其相关并发症也是不容忽视的，如何规避其风险，为患者选择适合的输液导管非常重要，本文从中等长度导管的适应症、并发症以及如何合理选择静脉输液导管展开综述，以期为临床工作提供帮助。

　　1概述

　　1.1适应证美国输液护士协会(INS)输液治疗实践标准规定使用抗生素、液体补充和外周静脉耐受性好的镇痛药和溶液可考虑使用中等长度导管，同时提出对于连续发疱剂，肠外营养和输液渗透压大于900 mOsm/L药物时不可使用中等长度导管。疾病控制中心( CDC)建议，输液治疗持续超过6d，考虑放置中等长度导管。有研究表明对于有血栓形成，高凝血病史，阻碍肢端的静脉血流(即麻痹，淋巴水肿，矫形，神经系统病症)和进行透析的患者(有动静脉瘘)不宜置人中等长度导管。中等长度导管属于外周静脉，存在不可监测到的外渗风险，适宜输液药物的pH值为5~9，但国外学者Caparas等通过前瞻性临床随机对照试验，证实选择中等长度导管进短期(<6 d)万古霉素(pH值=3.9)静脉治疗是安全的。对于pH <5或>9、渗透压>600 mOsm/L的药物能否经中等长度导管输注，还需进一步研究。

　　1.2留置时间 目前中等长度导管的留置时间尚未明确规定，INS提出中等长度导管适合输液治疗时间在1~4周[10 -11]。Anderson等建议，导管应用于需要治疗少5d但不超过28 d的患者，这同INS推荐留置时间基本一致。还有学者建议1-6周的大停留时间，但在原则上2。4周是佳的。学者王松敏等[13]报道患者应用中等长度导管，留置时间可达7—39 d。中等静脉导管的留置时间目前缺乏随机对照的大数据支持，为保证输液安全，目前推荐使用INS提出的留置时间1~4周。

　　1.3应用现状

　　1. 3.1 国外应用现状中等长度导管在国外应用于急诊科、科、内科等需要中长期稳定的输液通道及外周静脉条件差的患者;研究[12.14]表明，考虑到中长静脉导管的可用性、留置时间较长，可用作没有中心静脉导管指征的住院治疗，部分替代PICC置入。Anderson等[12]在对比中等长度导管和PICC在儿科中的应用中，中等静脉导管置入型号为1. 9F和3F，PICC -般选择3F和4F;中等静脉导管常用于l岁以下的婴儿，而11岁以上的儿童常置入PICC。建议当需要置入PICC且输液治疗时间在30 d内，为避免更多的侵入性操作，在儿科中使用中等长度导管是一种可行性选择。

　　1.3.2国内应用现状国内中等长度导管在临床应用并不乐观，主要应用于消化科，神经内、外科重症患者，以及肿瘤姑息治疗的患者等。孙红等在调查全国部分三级甲等医院静脉治疗护理现状，结果显示输液港、中长静脉导管的应用较少，普及率尚不足40%，使用中长静脉导管的医院仅占32.7%。中等长度导管较其他静脉通路应用时间短，临床应用尚未普及，相关使用规范还未统一，目前多为学者们的经验之谈，尚未形成静脉输液治疗规范。

　　2导管相关并发症

　　中等长度导管相关并发症有静脉炎、渗出、导管相关性血流感染、空气栓塞、堵管、导管栓塞、导管相关性静脉血栓等。

　　2.1静脉炎主要是由于反复穿刺及对血管壁的损伤、药物刺激和导管在血管内活动引起静脉炎的发生。可以发生在置管后任何时间，通常会发生在置管后1周左右。Anderson研究表明，使用中长静脉导管规定范围内低静脉炎风险的药物和液体(不包括发泡剂及其他一些与发生静脉炎有显著相关性的药物)，其静脉炎发生率为2%～70/0，显著低于文献报道的外周静脉留置针的静脉炎发生率(6.2%一53.0%)。2011版《血管内导管相关感染的预防指南》关于预防导管相关性血流感染的策略中指出中等长度导管与外周静脉留置针相比，可以降低静脉炎发生率。

　　2.2导管相关性血流感染( central line associated blood stream infections.CLABSI) 是指留置血管内装置患者出现细菌症或真菌血症，经外周静脉抽取血液培养至少1次结果阳性或真菌血症，同时伴有感染症状(如发热、寒颤和低血压)且除导管外，无其他明显的血行相关性血流感染源。Moureau等[1I]的研究中发现通过中长静脉导管的使用，CLASBI从1.7/1000导管日降低至0.2/1000导管日。

　　2.3静脉血栓 由于穿刺对血管的损伤及置入后导管导致血流缓慢，增加了患者发生血栓的危险性，研究显示中长静脉导管相关的深静脉血栓的发生率为2.5%，把标准置入长度20 cm，改为每个导管的长度根据患者的解剖结构而定，结果显示降低了静脉血栓的发生率。

　　2.4导管堵塞由于导管内的药物残留、血栓形成等导致管道堵塞，护理人员正确使用冲管和封管技术可以减少堵管的发生。对于PICC置入患者，若怀疑造成堵塞的原因是血栓时，可用抗血栓溶解溶液(通常是组织型纤溶酶原激活物，t- PA)注射到导管中并放置长达2h可破坏纤维蛋白，溶解凝块。一项大型临床试验表明，约90%闭塞的中心静脉导管在使用该溶液后达到通畅。然而目前仅有针对中心静脉导管的使用，对于抗血栓溶解剂在中等长度导管中的安全性和有效性还需要进一步研究。

　　3不同输液导管的对比

　　目前临床上常用的输液导管有外周静脉留置针、PICC，CVC等，中长导管在临床上使用不及上述导管普遍，但是其自身的优势也是不容忽视的。

　　3.1 外周静脉留置针(PIV) 外周静脉针的留置时间为2.9—4.1 d，与此相比，中等长度静脉导管作为更长的导管，留置时间长达28 d，一般留置时间7.69～16.4 d，与PICC(7.3·16.6 d)相当‘1 8]。有数据表明[19]，外周静脉留置针穿刺首次失败率在成人中为26%，在儿童中高达54%，平均留置时间为44 h，对于外周静脉血管条件差的患者，反复的穿刺增加患者紧张、痛苦，增加护士的工作量。Vallecoccia等研究显示使用超声技术引导中等长度导管进行穿刺，首次穿刺成功率为91.7%。Scoppettuolo等在对76例接受超声引导置人中等长度导管的患者分析显示，使用Seldinger技术置人中等静脉导管，置管成功率为100qo，且没有发现并发症。

　　3.2经外周置人中心静脉置管(PICC) PICC和中等长度导管置入位置都在肘窝上方，但二者导管尖端位置和推荐留置时间不同，PICC尖端位于上腔静脉属于中心静脉导管，中等长度导管位于外周静脉，对于那些不能行放射检查、治疗时间长的患者，在结合输液药物性质之后可考虑放置中等长度导管。在PICC与MC不良事件比较显示，Nash等的关于检查PICC成人囊性纤维化(CF)患者研究中发现不良事件以深静脉血栓为主，发生率相对较高(8010)。他们推测是由于涉及肺部感染的炎症反应，导致CF患者发生血栓风险增加。研究显示在成人CF使用PICC和中等长度导管，均有着较低的并发症发生率，与Sharp等研究相同。Chopra等的综述显示PICC在43 010以上患者中是不合适的。目前多位学者认为在无置人中心静脉导管指征而输液时间又较长的情况下，可以减少PICC的置入，而中等长度导管可作为一个可提供中长期使用的血管通路，是一个较好选择。

　　3.3中心静脉导管(CVC) 相对于外周静脉导管，cvc则有着更为广泛地应用，为患者提供快速输液通路、血流动力学监测等。但cvc也易有一系列并发症，包括感染、血栓形成、气胸、堵管等，据报道，整体并发症的发生率高达15%，置管失败率高达22%。目前学者开始关注当中心静脉导管不是绝对需要时，在重症脓毒症患者的中心静脉压监测中的可替代性[23]。Cardenas - Garcia等[24]的一项研究显示单中心重症监护病房通过外周静脉通路报告血管升压药物的安全管理。

　　4经济效益

　　Moureau等[11]的研究中在外周静脉穿刺困难的患者中置人中等长度导管，降低从中心静脉通路的输液的成本效益。由于减少了PICC放置，将CLASBI从1.7/1000导管日减少到0. 2/1000导管日，在使用中等长度导管的一家医院中每年的总体成本节省531 570美元，且整体置入成功率高。他们的结论是在外周血管条件差的患者中建立一个有效的中等长度置管计划，可以减少使用中心静脉导管，同样可以有着较长的留置时间，具有较低的感染率，较低的血栓形成率以及减少反复穿刺提高患者满意度、降低成本。国内学者在对留置中长静脉导管的调查中显示平留置时间为( 22.0±1.2)d，医疗成本为350—500元，若所有的静脉通路导管都满足治疗且不发生任何并发症的条件下，外周静脉留置针需要更换5~8次，总费用远远超过中长静脉导管。PICC和cvc的成本远远高于中长等静脉导管。

　　5展望

　　关于合理选择静脉输液工具，国内尚无明确规定，国外学者[12]建立了血管通路决策树，根据患者输液药物的渗透压和pH值、血管条件及输液时间选择静脉输液导管，渗透压$600mOsm/L、pH值为5~9的非刺激性或非发疱性药物;预计输液时间在5—29 d的患者选择中等长度导管。中等长度导管位于外周静脉，无需进行导管尖端定位，可作为外周静脉留置针和PICC之间的一座桥梁，多位学者研究表明对于外周静脉条件差、预期输液时间较长的患者早期使用中等长度导管可减少反复穿刺、减轻患者痛苦、增加经济效益。但目前临床应用依然不容乐观，可能是因为其相关规范尚未完善，护理管理、临床护理工作人员对中等长度导管的认识不足有关，因此建议相关机构进行静脉输液培训中增加中等长度导管的知识，加大中等长度导管的研究力度，进一步界定中等长度导管的适应症、禁忌症及留置时间，旨在为患者选择更为安全、舒适的静脉输液通路。