急性阑尾炎是最常见的外科急腹症之二,阑尾切除术是最常做 且较简单的腹部子术,由于常见和较简单而未受到应有的重视,这个现象在基层医院尤为普遍,接诊医生多为低年资医生,他们中有 →部分询问病史不全面、检体不仔细等,导致误诊率较高,以致于术 中不得不改变手术方式,其次此类手术往往由低年资医生主刀,由于对阑尾位置变异认识或操作经验不足等.一部分子术因做不下来 而请上级医师指导的情况时有发生c因此本文笔者就急性阑尾炎术前误诊及术中处理浅谈一下对策C

  1  重视鉴别诊断,在询问病史、体检方面下工夫

  80%以上的急性阑尾炎有典型的症状和体征,确诊多元闲难, 约200毛以下的急性阑尾炎缺乏典型表现.容易误诊。原因除症状不 典型外,还有-些腹内外疾病具有与阑尾炎相似的症状或体征,需要进行鉴别诊断,但少部分医生询问病史马虎、检体不仔细等.还有 一部分病人就诊时间晚、病史叙述不靖、已合并其他并发症等,在这

  些情况下就容易出现误诊误治,给病人造成痛苦,可能引起医疗纠纷,所以重视鉴别诊断对急性阑尾炎来说非常重要。F面按系统提 出常见误诊疾病及其鉴别注意点.

  1.1消化系统疾病

  (I)急性胃肠炎:病人常有不洁饮食史.呕吐、腹泻,腹痛及压痛的范围较广泛,没有固定压痛点,肠鸣音增强,大使检查有股细胞及食物残渣等特点,但在早期不可能具备全部典型症状.而化除性阑尾炎早期可有稀便史,需要鉴别。

  (2)消化性溃殇穿孔:胃卡二指肠溃殇穿孔后‘穿孔溢液沿开结 肠旁沟下流到右F腹,出现类似转移性右F腹痛、右F腹压痛及反 跳痛的体征,与急性阑尾炎症状极为相似。询问患者如有溃殇病史, 就容易引起注意,但有约10%的急性消化性溃殇穿孔患者,可尤溃 殇病史,近几年笔者注意到因感胃、慢性腰腿痛、类风湿性关节炎等 服用非面体类抗炎药物、皮质激素引起穿孔的病例屡见不鲜.这→ 点应引起注意,要详细询问病史,检查腹部,革IJ-.旗穿孔相应部位可 有明显固定压痛及反跳痛.X线透视脯下出现游离气体的概率较 高,均可供鉴别。 但当阑尾穿孔合并产气杆菌感染时,亦可有气腹征,应注意鉴别。

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  (3)胆囊炎、胆石症:低位急性胆囊炎,除腹痛、恶心、呕吐外.腹 部压痛在右中下腹。而当高位阑尾炎时,腹部压痛亦吁在右中下腹C  急性胆囊炎常有饮食不当史、右肩放射痛、可扪及月中大胆囊或  Mirizzi  UE阳性等o  B超检查常可以帮助鉴别仁

  (4) Crohn病:患者有多次腹痛发作、低热、右下腹痛及腹泻、压 痛较广泛,且压痛可随体位改变而移动,对有过去史并有锁餐检查 结果者,均应慎重分析。但有少数病人发病急,若合并有穿孔u%-  2%可发生穿孔、90%在末端回肠),更易误诊.临床因本病误珍i而子

  术发现阑尾病变与体征与化验结果不符,检查回肠末段充血、肠系 膜淋马结肿大或穿孔等后,才能确诊。

  (5)M啊,kel  ~、室炎:  Meckel葱、室位于回肠末段,发生急性炎症 时·疼痛似阑尾炎,但可无转移性疼痛,压痛常在近脐右内侧,穿孔 后形成腹膜炎较阑尾穿孔更弥散。临床常误诊,术中发现阑尾炎症 与术前检查不符,应常规检查末段回肠50cm左右。

  (6)回盲部结核:有较长期右下腹痛史、腹泻便秘交替史,右F  腹有时口J触及到包块而须与阑尾周围胶肿鉴别c应详问病史、全身 症状及以前诊治过程,一般能鉴别出来。

  (7)急性肠系膜淋巴结炎:常见于小儿患者,发病前常有上呼吸 道感染史,发病即有高热及白细胞计数升高,腹部压痛常在脐周而 不局限于有下腹,范围较广泛。 但由于对小JL患者不易取得确切病 史及准确的压痛定位等,在不能排除阑尾炎时,为避免漏诊急性阑 尾炎,延误治疗时机,可考虑剖腹探查术。

  (8)肠伤寒穿孔:肠伤寒有较长病史及较重全身症状,有发热 词、日困楠、脉缓及白细胞正常或降低、肥达氏血清检查阳性等特 点.一旦穿孔则有腹膜炎症状及体征。这里特别提示的是少数伤寒 病属于逍遥型,这类病人发生穿孔时.常易误诊为急性阑尾炎穿孔 子术时发现阑尾仅有周围炎,一定检查回肠是杏有穿孔。

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