常年性变应性鼻炎是耳鼻喉科常见病、多发病，临床常见有合并鼻中隔偏曲。ARIA(2008年修订版)指出保守治疗常年性变应性鼻炎的疗效不佳，局部的解剖变异又影响了生理功能和临床疗效，则应考虑外科手术治疗。本研究对合并鼻中隔偏曲的常年性变应性鼻炎经规范化药物治疗无效的60例患者行鼻中隔粘骨膜下切除术，临床随访效果良好，现总结如下。

　　1 资料和方法

　　1．1 临床资料 本组60例患者为于2009年7月至2012年1月问来我院就诊的常年性变应性鼻炎病人，且均符合1997年海口会议制定的常年性变应性鼻炎诊断标准。其中男43例，女17例，年龄18～ 60岁，平均34．7岁，病程2～3O年，平均6．5年。均有常年发作性鼻痒、喷嚏、流清水样鼻涕、鼻塞等临床症状；变应原皮肤点刺试验阳性、特异性IgE抗体试验阳性。鼻镜检查全部病例均伴有鼻中隔偏曲，其中2O例伴有一侧下鼻甲肥大。除外伴有鼻息肉，鼻窦炎等病变者。6O例均经规范化的药物如：抗组胺药物、肥大细胞膜稳定剂或糖皮质激素等治疗，效果不明显。

　　1．2 手术方法全部病例均在局麻下行鼻内镜下鼻中隔黏骨膜下切除术，切除偏曲的软骨和骨质。

　　伴有下鼻甲肥大者行下鼻甲成形术。在下鼻甲黏膜下浸润麻醉后，于下鼻甲前端粘膜纵行切口，潜行剥离下鼻甲黏骨膜，离断由鼻甲骨向黏膜层的小动脉与植物神经纤维，根据下鼻甲增生类型行下鼻甲粘膜部分切除及下鼻甲骨部分切除术。术后抗生素治疗5d，术后1周开始预防性的应用鼻喷激素。

　　1．3 疗效判定标准 根据常年性变应性鼻炎的诊断标准：记录患者术前及术后随访3个月、6个月、1年及2年时症状分级和体征分级得分，按下列公试计算改善的百分率，评定常年性变应性鼻炎的疗效：(治疗前总分一治疗后总分)／治疗前总分×100 ，≥50 为显效，2O ～ 50%为有效，≤2O％ 为无效，显效和有效视为有效。

　　2 结果全部病例均在鼻内镜下1次完成手术，术后无并发症发生。60例患者术后随访情况如下表，术后3月症状明显减轻，以鼻塞、喷嚏改善为明显，总有效率为96．7%；术后6月时总有效率为95%；术后2年随访40例总有效率为90%，其余2O例术后未随访到2年，无效病例为合并支气管哮喘，但术后激素用量及用药次数较前明显减少。

　　3 讨论常年性变应性鼻炎为工型变态反应，是特应性机体受到变应原刺激后产生的鼻部反应。一般认为是鼻部副交感神经兴奋性异常增高引起。顾之燕等发现，合并鼻中隔偏曲的常年性变应性鼻炎患者，鼻中隔偏曲可能影响其免疫治疗的效果，手术矫正偏曲的鼻中隔后免疫治疗可取得较好的效果。

　　由此，矫治鼻中隔偏曲的局部病变非常重要。但是应当指出必须在药物治疗无效的前提下进行。

　　近年研究认为，筛前神经含较多的副交感神经神经纤维，分布于鼻腔内、外侧壁前部，其分布区域是鼻黏膜敏感的部位。鼻腔反射和喷嚏反射多源于该部位的异常刺激。是变应性鼻炎发作的扳机点，该部位还是鼻浆液腺分布的高密度区。鼻中隔粘骨膜下切除术破坏了筛前神经分布在该区域的副交感神经纤维，下鼻甲成形术破坏了其内的副交感神经丛，有效减弱鼻粘膜副交感神经胆碱能效应，降低了鼻腔腺体的分泌，减轻了鼻粘膜血管充血。同时降低了鼻腔对外界物理、化学等不良刺激的敏感性，缓解患者喷嚏和鼻痒的症状。正常情况下呼吸气流沿鼻中隔以层流形式通过，鼻中隔偏曲导致双侧鼻腔长期受到不正常气流过度刺激，诱发异常的感觉神经反射及鼻内黏膜神经功能紊乱，释放更多的化学介质，如血管活性肽(VIP)、P物质(SP)等，引起喷嚏、流清涕、鼻塞、鼻痒等症状。鼻中隔偏曲引起鼻腔机械性阻塞使鼻喷药物难以进入鼻腔，不能很好的发挥药效。因此对此类患者单行药物治疗难以收到良好的临床治疗效果。通过鼻中隔粘骨膜下切除及下鼻甲成形术，解除了鼻腔的机械阻塞，改善了鼻腔通气，减轻了鼻腔神经末梢的应激状态，切断了异常的神经反射，为神经内分泌功能的恢复创造了条件，并且使局部鼻喷药物能更直接和均匀地进入鼻腔。近年研究证实，鼻中隔肽对变应性鼻炎的发病及症状的持续具有重要作用，主要是鼻中隔软骨中神经肽增高。实行鼻中隔粘骨膜下切除术切除了部分偏曲的骨及软骨，减少鼻中隔肽含量，使喷嚏、流涕等变应性鼻炎症状得到缓解。

　　本研究6O例行鼻中隔偏曲矫正的常年性变应性鼻炎患者术后近中期(3月、6月)有效率为96．7%；1年有效率为95%，与甘卫刚等报道一致；2年有效率为9O%，与谢绍欣报道的2年有效率为65．45%有差异，考虑可能与本研究中术后1周开始预防性的应用鼻用激素有关，今后可加大样本量深入进行此方面的前瞻性研究。林伟年等 研究发现常年性变应性鼻炎患者术后1年鼻粘膜上皮仍然裸露，并无纤毛修复，但嗜酸性粒细胞、肥大细胞脱颗粒现象消失，间质嗜酸性粒细胞浸润明显减少，以中性粒细胞、肥大细胞浸润为主的慢性炎症反应。随着术后时间的延长受损的鼻黏膜细胞再生及神经末梢逐渐恢复，患者的远期疗效下降。本研究显示随着时间的延长显效率下降明显，由1年时75%降至67．5%，提示受损鼻黏膜细胞再生及神经末梢的恢 一一复，术后预防性的应用鼻用皮质类固醇激素治疗的重要。

　　本研究表明合并鼻中隔偏曲的常年性变应性鼻炎行鼻中隔偏曲矫正术，临床有效，但应在规范药物治疗无效时考虑手术治疗。虽远期疗效下降，但优于单纯药物治疗，值得临床推广，为提高远期疗效术 [63后可预防性的应用鼻用皮质类固醇激素治疗。