腰椎间盘突出症是骨科的常见病及多发病，占腰腿痛患者的25％一40％左右，大部分患者可采用保守治疗并取得较好的疗效，约10％ 一12％需行手术治疗。常规开放手术主要包括全椎板切除术、半椎板切除术、椎板间开窗法等常规开放式手术和后路椎间盘镜辅助下的微创手术(micro-endoscopicdiscectomy，MED)。MED手术后常残留不同程度的腰腿痛，目前学者将其称之为腰椎手术失败综合征，其可能主要由硬膜外疤痕形成、脊柱不稳、椎间盘再突出等引起。MED开展时间较短，所以我们需要进一步总结其与常规开放手术的临床疗效。我科自2007年开展该技术，回顾性调查比较并分析MED与常规开放技术的近期临床效果，并比较其优缺点，现报道如下。

　　1 资料与方法

　　1．1 临床资料本组调查我科2008年1月～2012年12月腰椎间盘切除术病例100例，男64例(64．0％)，年龄3O～71岁，平均(50．12±10．99)岁。女36例(36％)，年龄28～74岁，平均(49．33±10．06)岁，男女年龄比较t=0．34，P>0．05。随机分为MED组和髓核摘除组，其中MED组共52人，男30人，女22人；髓核摘除组共48人，男34人，女14人，两组性别 =1．871，P>0．05。出现症状至手术的间期为2月～20年。椎板间开窗15例，全椎板切除23例，半椎板切除1O例，后路椎间盘镜下手术(MED)52例。

　　1．2 影像学检查全部病例行腰椎正侧位、动力位x线片、cT和MRI检查，明确诊断，并排除脊柱其他疾病。突出间隙：L。 6例(6％)，L 70例(70％)，L ～S 24例(24％ )。

　　1．3 手术方法

　　1．3．1 MED手术方法三方核查及麻醉满意后，患者取俯卧位，用克氏针在C臂机下定位。在定位针中心作1．8 cm纵形切VI，依次插入扩张工作套管，固定好工作通道，用磨钻清除多余的软组织。按照椎板间隙大小和椎间盘突出类型，依次咬除上位椎板下缘和关节突内侧部分骨质，咬除部分黄韧带，可见突出椎间盘组织，给予切除。部分患者伴有侧隐窝狭窄及局限性椎管狭窄，可进一步扩大侧隐窝和神经根管，后逐层缝合各层组织至皮肤。术后常规卧床24 h，逐步锻炼腰背部肌肉力量，进行康复功能锻炼。

　　1．3．2 常规开放手术包括全椎板切除、半椎板切除和椎板间;开窗”，三方核查及麻醉满意后，以定位点为中心作长约5～7 cm切口，依次切开皮肤、皮下筋膜直至骨组织，术中再次定位，显露相应椎板间隙，依次切除椎板间黄韧带、部分或全部椎板，部分合并侧隐窝狭窄者，可适当咬除关节突内侧缘，以充分显露椎管内结构，剥离神经根及周围粘连组织，使用牵开器牵开神经根及硬膜囊，从而显露突出椎问盘组织，切除髓核，充分减压、止血。

　　1．4 疗效评估按照Nakai等制定的分级评定标准将疗效分为优、良、可、差4级。症状和体征完全消失，恢复原工作为优；症状和体征基本消失，劳累后偶有腰痛或下肢酸胀感，恢复原工作为良；症状和体征明显改善，遗留轻度腰痛或下肢不适为可；症状和体征无明显改善，不能从事正常工作与生活为差。

　　MED组共治疗52例腰椎间盘突出症，按照Nakai分级，其中优43例，良8例，可1例，差0例，优良率98％。无神经根损伤。椎板开窗组治疗48例腰椎间盘突出症，按照Nakai分级，其中优42例，良4例，可2例，差0例，优良率96％。无神经根损伤。

　　1．5 患者主观满意率在问卷调查表中列出;对治疗的主观满意情况”项，分列;很满意、满意、一般、差”四项。主观满意率=(很满意的人数+满意的人数)／总人数X 100％。

　　1．6 统计学方法计量资料采用t检验，计数资料采用卡方检验，等级资料采用秩和检验。

　　2 结果MED组和常规开放手术组共100例均获得随访。MED组随访短时间为1年，长时间为2年2个月，平均(18±9．4)个月；常规开放手术组随访短时间为1年3个月，长者为2年，平均(19±10．3)个月。经秩和检验，MED与常规开放手术的Nakai疗效优良率差异无统计学意义(Z=0．601，P>0．05)。MED与常规开放手术的主观满意率差异无统计学意义(Z：0．292，P>0．05)。结果表明两种手术方法近期疗效相近。

　　3 讨论目前认为MED为微创脊柱外科中发展快、应用广、技术较成熟的技术，国内外已经有接近一千多家医疗机构开展了这一手术。我科自2007年引进该技术，MED创伤小、出血少以及术后恢复快，其疗效也得到广大患者的好评。

　　虽然椎间盘镜相关配套设备及技术目前突飞猛进，但不是所有椎间盘突出患者都适合使用MED技术。由于MED内窥镜下手术操作空间的限制和二维手术视野，因此手术操作技术有着陡峭的学习曲线，不仅对手术仪器要求很高，还要求手术者拥有较高的触觉敏感性和空间辨别能力，能够具有;手一眼分离”的操作能力。选择适当的病例是MED成功的关键。

　　适应证：① 单节段腰椎间盘突出，突出大小不超过椎管矢状径的50％ ，或无明显移位的脱出，且既往无手术史的病例。上述类型的椎问盘突出患者是MED手术的佳适应证。② 椎问盘突出症合并黄韧带肥厚、侧隐窝狭窄、神经根管狭窄等局限性椎管狭窄的治疗、中央型腰椎问盘突出症的治疗、极外侧型及椎管内游离型腰椎问盘突出的治疗，我们可通过变换通道管的角度，切除小关节突，扩大侧隐窝，松解神经根。用特制的环钻去除钙化的纤维环和突出椎间盘，用成角骨凿凿平椎体后缘骨赘，松解神经根，提高手术疗效。随着MED技术熟练和一些高级配套器械的应用，MED手术适应证今后会越来越宽。

　　禁忌症：广泛腰椎管狭窄；巨大的中央型突出；较大的后纵韧带或椎间盘钙化；较大的椎体后缘骨赘；严重的侧隐窝狭窄；腰椎滑脱；腰椎不稳定；椎管内严重粘连者等。椎间盘镜技术发展迅速，有理由推断在今后很多禁忌症可能会转化成相对适应证，给患者带来更多的帮助。

　　开放式腰椎间盘突出症常需要广泛剥离骶棘肌、咬除椎板及小关节突内侧部分，其远期可出现脊柱失稳、继发性椎间孑L狭窄等并发症，从而影响手术疗效。从本课题回顾研究发现，MED与常规开放手术的Nakai疗效优良率及主观满意率无显着性统计学差异(P>0．05)，表明两种手术方法近期疗效相近。Garg B等通过随机回顾性研究，同样发现短期内两种手术方式疗效基本相同。临床上，目前大多数患者都容易接受微创手术治疗，MED不仅创伤微小而且与开放手术达到同样效果，MED手术基本上保留了脊柱后柱结构，且与开放手术相比，MED具有失血少，术后较短时间内恢复，多数患者不需服用镇痛药物等优点。虽然MED技术给广大患者解决很多问题，但是MED是一个相对比较复杂的系统。对于手术经验较少的年轻医师，不能单独学习这种新技术学习。在临床操作初期，不仅要在标本上熟悉操作，还需要在临床上选择单侧单节段明显突出或脱出的病例，即早期阶段要严格控制手术适应证。

　　MED技术治疗腰椎间盘突出症已经成熟并得到了推广，目前有学者通过长期随访发现，MED长期疗效比常规开放手术更加优越 。相信随着科学技术的进步、手术器械的改进、内镜成像系统的发展、临床医师的不断探索，MED即将成为脊柱外科微创技术发展的一大方向。