随着人工全髋关节置换术(THA)在临床上的广泛应用，早期的置换手术不可避免的出现各种并发症，包括假体的松动、下沉、位移股骨及髋臼严重骨缺损。术后假体周围疼痛等并发症，其中部分患者需行髋关节翻修术以解决疼痛及再次恢复关节功能。
但是翻修手术较首次置换术难度加大许多。其中包括髋臼和股骨的显露。股骨近端畸形的纠正．同时大限度保留股骨侧的骨量等。然而在手术过程中较为困难的是固定牢固的假体的取出，有些假体能很顺利取出，有些假体因取出困难而需行股骨近端大转子截骨
1 材料与方法
1．1一般资料本组共随访l1例患者，男5例，女6例，平均随访35个月(4～62个月)；患者平均年龄60．6岁(46～79岁)。翻修手术原因：人工髋关节置换术后松动8例。人工髋关节置换术后感染3例。
1．2手术方法 手术患者均采用侧卧位患侧向上，髋部后外侧手术人路切，切开皮肤及皮下组织髂胫束．分离臀大肌问与阔筋膜间隙，沿臀中肌的后中1／3纵行切开并切开臀中肌、臀小肌及股外侧肌，切除髋关节囊的前部，脱位髋关节。在大转子下方3cm处截骨。所有患者股骨侧的翻修假体均使用远端固定假体，截骨块采用钢丝(科内公司)8字结扎固定。
固定完成后术中进行髋关节屈曲、内收等活动以验证截骨块固定的良好性。术中出血平均600ml。
1．3术后处理所有患者术后48h内拔除引流，被动活动髋关节，同时在医生指导下，术后第1d开始等长收缩和等张收缩。3d后下地并在助步器帮助下开始逐步下床活动，但禁止患肢完全负重，14d后扶双拐行走，3个月后弃拐行走。如采用植骨翻修者，在术后3个月下床负重为佳。
1．4围手术期评估及术后随访 患者在术后3个月内每月1次复查(复查内容包括Harris评分及X线片等．必要时行髋部的CT检查)，以后将复查时间逐渐递增。截骨愈合标准：①随访x线截骨处骨折线模糊；② 骨小梁桥接；③软钢丝断裂者，截骨端不愈合为失败。如3个月时x线没有达到愈合标准，可于术后6个月时增加复查。复查时比较影像学资料，来判断截骨块稳定程度、是否有不同程度的移位。
所有患者的Harris评分在术前术后均由专人进行，并由专人对手术时间、术中出血等进行记录。
2 结果通过翻修手术的患者，手术效果良好。术前Harris评分平均为32分(2067分)，6个月后随访Harris评分平均为79分(56～97分)，平均提高47分，提示患者术前术后Harris评分具有显着差别。术前所有患者均有跛行，末次随访时7例无跛行，2例仅有轻度跛行，2例中度跛行。术后患者髋关节功能得到明显提高。术后所有患者随访过程中未发现截骨块移动。
术中有10例患者进行了异体骨植骨术。进行大转子截骨的原因：①更方便地取出假体；②更彻底刮除骨水泥。随访过程中有8例患者在术后3个月时截骨端愈合，3例患者在6个月随访时截骨端愈合，11例翻修患者一期截骨均愈合良好。
典型患者，女，70岁，人工全髋关节置换术后8年，患者走路无力、疼痛，诊断为人工关节置换后功能障碍。患者术前假体无菌性松动，髋臼骨缺损Ⅲ 型(Paprosky分类)。给予人工全髋关节翻修手术，因假体柄取出困难在大转子下方3cm处行大转子截骨，髋臼侧应用颗粒骨和骨屑打压，植骨应用聚乙烯假体，股骨侧采用加长柄假体骨水泥固定。术中采用钢丝8字固定截骨块，术后3个月随访时截骨端愈合，术后2年随访截骨端没有出现移位。假体没有下沉、移位、松动。Haris评分：术前25分，术后2年88分。术后髋关节功能良好。
3 讨论全髋关节翻修手术要比初次置换手术难度大得多，而且翻修手术中耗时长、而且危险的部分是假体柄及股骨髓腔内骨水泥的去除。这一步通常在髋臼翻修完成后进行，此时股骨髓腔内不断出血将会影响髋臼的术野，而且会增加术中出血量。本组患者进行大转子截骨的原因有三点：①对于假体的取出更方便，可以更加彻底地刮除骨水泥；②大转子部位截骨可以帮助暴露股骨侧术野，使手术操作更方便，用时少，出血少；③ 避免了强力打拔假体柄造成的股骨近端骨折。大转子截骨在髋关节翻修术中应用广泛，黄相杰等[11对72例髋关节翻修病例报道中提到大转子截骨的病例术后功能良好。虽然随着手术器械的进步以及股骨远端开窗技术的运用，部分患者可以完整地取出股骨远端的骨水泥，但这种方法通常会耗费更多的时间并且有时会造成股骨远端的穿孔甚至骨折。同时这种股骨开窗技术会造成股骨部骨缺损，而需要加长假体通过这些缺损的部位。进行大转子截骨能有效的使术中骨折风险降低，同时可以进行髋关节外展肌群的调节并可以充分显露术野。
Blackley等罔报道髋关节翻修手术采用钢丝固定转子以及异体骨板时失败率高达22％。Barrack等(31的研究发现采用大转子钢板固定截骨块较采用钢丝固定发生内固定物断裂、截骨不愈合以及术后跛行的几率低。但也有报道随访发现，使用钢缆组患者存在更多的关节磨损、骨溶解和髋臼侧假体松动。大转子钢板钢缆在固定方面有很多优势，但是它们存在价格昂贵、术中损伤大、术后康复时间长等不利因素。而本组患者均采用软钢丝8字结扎固定则没有这些问题。有些特殊患者需要大转子延长截骨。有报道称大转子延长截骨方便取出固定良好的骨水泥和非骨水泥股骨柄．同时截骨愈合良好14，51%。
大转子截骨的主要方法分为三大类问：① 标准的大转子截骨及改良型截骨；②大转子滑移截骨；③大转子延长截骨。全髋关节翻修手术可以使用的方法在目前主要为后两种．滑移截骨可保留臀中肌的完整性．手术操作相对较简单。大转子延长截骨对于髋关节翻修术中股骨柄假体的取出更为有利，但是在翻修术后假体的固定、选择及骨折愈合方面又有不足之处．骨质疏松症的患者在行此项手术时，应倍加谨慎。大转子截骨常见的并发症有截骨块不愈合、术中术后复发骨折、钢丝断裂。本组尚未出现此种情况。文献报道大转子截骨不愈合率为0％～13％。
大转子截骨不愈合会影响臀中肌肌力，从而造成髋关节外展肌力的减退，进一步影响手术效果，而且会因此造成供应股骨颈及股骨头部位血运的旋股外动脉升支和降支的损伤嘲。本组患者都是传统部位的大转子截骨，而且是简单的软钢丝8字结扎固定，操作简单，用时少，损伤小，并且随访中没有发现截骨块向近端移位、不愈合以及软钢丝断裂。这可能与国内术后康复保守，术后患者禁止完全负重时间较长有关。本组11例患者经术后短期观察，手术效果令人满意．
