经皮肾微造矮输尿管镜下取石(MPCNL)结合钦激光碎石术可以降低手术创伤，提高患者耐受性和安全性，特别是近几年来，钦激光技术在碎石中的广泛应用，大大缩短碎石时间，使得老年肾结石手术治疗成为可能。本文将182例老年患者肾结石MPCNL钦激光碎石治疗结果报道如下。

　　1资料与方法

　　1.1一般资料将我院于2007年1月至2010年6月收治的泌尿外科老年肾结石患者182例，男98例，女84例，年龄60-7S岁，平均(65.S4土4.3)岁，其中肾孟结石l54例，多发性肾结石28例(双肾结石12例)。全部伴有不同程度肾积水。结石小1.OcmxO.8cm，大3.5cmx4.5cm。

　　本组患者均合并有慢性疾病，其中合并高血压84例，合并脑出血、脑梗死后遗症18例，合并慢性阻塞性肺疾病30例，合并糖尿病46例。术前控制血糖及血压。选取同期我院收治的非老年肾结石患者120例作为对照组，其中男66例，女S4例，年龄30-S9岁，平均(42.2士6.3)岁，其中肾孟结石100例，多发性肾结石20例(双肾结石4例j)。全部伴有不同程度肾积水。结石大小1.2cmxO.8cm-3.9cmx4.6cm。

　　1.2手术方怯患者在连续硬脊膜外腔阻滞麻醉下(部分全麻)进行，先取膀恍截石位在膀眈镜下向患侧输尿管逆行插入SF输尿管导管(术中注水或造影剂)，留置膀脱导尿管。然后改俯卧位，腹部稍垫高。在B超或C臂X线定位下，根据结石的位置，常规口肋下向肾中、下盏穿刺，必要时从口肋上向上盏穿刺，单通道或双通道取石。用18号肾穿刺针穿刺，经输尿管导管逆行注水或造影剂使肾孟扩张而利于穿刺，刺针进入肾集合系统后，置人0.289mm斑马导丝，以筋膜扩张器从8-10F开始，扩张至16-18F，留置16-18F的Peel-away塑料薄销，建立经皮肾取石通道。在电视监视、MCC电脑灌注泵的帮助下，使手术视野清楚，沿薄稍插入输尿管肾镜至肾集合系统，寻找到结石后，采用铁激光碎石，利用灌泵高压脉冲水流冲洗出碎石，较大结石用取石钳夹出。术毕置SF双管于输尿管内作内引流，1个月后拔除。肾造矮口置16F或18F硅胶造瘦管引流，术后4-6d拔除，拔管前复查腹部X线平片或B超1:).确定是否需二期手术取石。

　　2结果(1)2组抬疗效果比较与非老年对照组比较，MPC-NL钦激光碎石术的老年组患者在取石成功率、手术时间、术中出血量以及住院时间方面无显著性差异(P>O.O5)，见表l。老年组182例中，1次取净结石146例，1次结石取净率为80.2%，2次取净结石32例，3次取净结石4例。平均手术时间100min，平均术中出血量5OmL，平均住院时问10d，对照组1次取净结石92例，1次结石取净率为76.7%，2组间无显著性差异(P>O.O5)。

　　(2)并发症2组均未出现严重并发症。

　　老年组少数患者有轻微出血、术后发热、一过性感染等，较对照组稍多，经治疗后均痊愈。

　　3讨论

　　Ho:YAG激光是目前众多外科手术应用激光器中新的一种脉冲式激光器，工作递质是包含在纪铝石榴石中的钦，其具有以下特点:组织穿透度浅，穿透组织<O.5mm；方向性好。能量的9S%被周围Smm的水介质吸收，释放热量极少，碎石过程中循环水流可将热量带走，对周围脏器损伤小，热效应低。碎石过程中很少发生脏器穿孔。铁激光为高能脉冲式固体激光，脉冲持续时间为0.25ms，远小于组织的热传导时间1m趴在如此短的瞬间，激光的峰值功率达10Kw，足以粉碎各种成分的结石。

　　MPCNL目前已在临床广泛开展，和传统的经皮肾镜取石术(PCNL)相比，具有肾损伤小、出血明显少、误伤其他脏器发生率低，恢复快等优点，其与钦激光结合应用于老年患者肾结石治疗已取得的临床效果。通过对本组病例治疗经验进行总结，得到老年患者行MPCNL钦激光碎石术的体会。

　　术前准备:(1)积极作好术前准备，充分了解心、脑、肺、肾、肝等器官的功能状况，控制高血压及血糖，改善心、肺功能。

　　请相关科室会诊，评估术中风险，并帮助进行术前准备，特别是麻醉科，(2)老年患者对于俯卧位耐受性差，术前应做好分期取石准备，并向患者及家属讲清手术风险，加强沟通。

　　术中:(1)术中采用F16-F18号黯管，可减少对肾脏的损伤，同时提高取石效率，尽量减少手术时间，(2)术中患者如无能耐受或出现其他不适时应及时终止手术，分期处理结石，(3)术中开放导尿管，采用低压灌注，可提高患者耐受性，延长手术时间，(4)钦激光碎石可有效缩短碎石时间，提高结石粉碎效率，但需注意避免损伤肾实质。

　　术后监测:(1)出血:出血是常见的并发症。文献报道Il)严重出血的比例约在0.5%-3%，术后出血的主要原因是结石较大、较多，碎石时误伤肾粘膜造成的。在老年患者中，由于合并内科痪病可能导致凝血异常、伤口不易愈合等情况，也是出血的高危因素。术后24h内需监测生命体征，并注意尿液颜色变化，(2)感染:据文献报道，尽管术前应用抗生素，尿培养无细菌生长，但有30%的患者经MPCNL碎石后，出现菌尿。MPCNL出现败血症的发生率大约在0.25%-1%。术后注意保持肾造瘦管通畅，静脉给予抗生素预防感染治疗3d后，复顶1J血象，若有感染征象，可行血被细菌培养选用有效的抗生素，对感染控制有显著效果。

　　开放手术和MPCNL是外科治疗。

　　肾结石常用的方峰。高龄及心、脑、肺、肾、肝等器官的合并症一直被视为上尿路结石开放手术的禁忌证。本组患者年龄平均；65岁，且至少合并一种慢性病，均为高危患者，MPCNL加大了老年肾结石治疗的安全性。该术式具有创伤小、取石率高、并发症少、恢复快、住院时间短等优点，符合现代医学向微创发展之趋势。本组病例治疗结果表明，二.60岁老年患者采取MPCNL钦激光碎石术后，与非老年患者相比，在取石成功率、手术时间、术中出血量、住院时间以及术后并发症发生率方面没有显著性差异，因此对于注65岁老年上尿路结石患者，MPCNL钦激光碎石术是安全有效的，值得推广。