老年髋部骨折手术快通道化变革中的麻醉管理

髋部骨折作为老年病患中常见的疾病，严重影响了老年人的生活质量和预期寿命。在老年髋部骨折手术中，麻醉是不可或缺的一部分。与传统的治疗理念相比较，以“围术期之家”理念服务的手术快通道化变革对临床麻醉医师有了新的要求。本文就近年来老年髋部骨折手术快通道化变革中的麻醉管理作一综述，重点阐述了新变革中麻醉的治疗进展，以期为麻醉医师更好的适应变革提供参考。

MOTOmed智能运动训练结合神经肌肉本体感觉促进技术对全膝关节置换术后功能恢复的影响

目的：观察MOTOmed智能运动训练结合神经肌肉本体感觉促进技术（PNF）对全膝关节置换术（TKA）后患者膝关节功能恢复及平衡功能的疗效和安全性。方法前瞻性收集2015年01月至2015年12月江苏省扬州苏北人民医院行择期TKA术后的患者45例，随机分为治疗组（n=23）和对照组（n=22），两组患者均进行4周康复训练，主要内容包括康复教育、肌力、关节活动度、站立平衡训练及物理因子治疗等。对照组采取常规训练方法进行康复训练，治疗组在对照组的基础上应用MOTOmed智能运动训练系统和PNF技术进行康复训练。随访并比较两组患者的美国特种外科医院（HSS）膝功能评分及Berg平衡量表评分（BBS）。结果治疗4周后，治疗组和对照组患者HSS评分分别由治疗前的（50.6±4.8）分和（51.7±4.5）分改善至（90.1±4.3）分和（83.5±3.9）分，差异有统计学意义（t=-5.658， t=-4.269，P＜0.05）；其中治疗组膝关节功能和稳定性评分为（19.1±1.1）分和（8.4±1.6）分，优于对照组的（17.0±1.3）分和（7.2±1.5）分，差异均有统计学意义（t=-3.659，t=-2.536，P＜0.01）。治疗组和对照组患者治疗4周后BBS评分分别为（53.8±1.7）分和（50.1±1.9）分，优于治疗前的（45.6±2.9）分和（46.1±3.3）分，差异均有统计学意义（t=-2.514，t=-2.127，P＜0.05）。治疗前两组患者评分没有差异（t=-0.324，P=0.153），而治疗后治疗组评分优于对照组，差异有统计学意义（t=-7.658，P＜0.01）。结论 MOTOmed智能运动训练结合PNF技术能有效改善TKA术后患者膝关节的关节稳定性和运动控制能力，提高患者平衡功能。

高龄髋部骨折术后院内死亡的危险因素分析

目的：探讨高龄髋部骨折患者术后院内死亡的危险因素。方法回顾性分析2004年1月至2014年12月于北京协和医院骨科接受手术治疗且符合纳入标准的高龄髋部骨折患者480例（股骨颈骨折325例，股骨转子间骨折155例）。以术后结局（生存或院内死亡）为因变量，以性别、年龄、骨折类型、ASA评分、麻醉方式、手术方式等为自变量。其中院内死亡共计13例，作为死亡组；随机选取42例正常出院、术后生存期超过90 d的患者作为对照（生存组）。采用多因素Logistic回归分析引起术后院内死亡的危险因素。结果肺部感染和急性心梗是高龄髋部骨折患者院内死亡的主要直接原因，院内死亡率为2.71%。单因素分析示组间年龄（t=2.623，P＜0.05）、合并症数目（c2=6.302，P＜0.05）与吸烟史（c2=6.061，P＜0.05）差异有统计学意义；多因素Logistic回归分析示年龄（Wald=5.209，P＜0.05， OR=0.757）、合并症超过2种（Wald=4.915，P＜0.05，OR=0.155）和吸烟史（Wald=6.853，P＜0.05， OR=10.917）为导致患者院内死亡的独立危险因素。结论高龄髋部骨折患者术后肺部感染与心梗的风险较高，在治疗过程中不可忽视年龄因素，对于有吸烟史的患者要尤其关注。

中国北方和南方地区2010-2011年60岁以上人群股骨转子间骨折流行病学对比

目的：对比分析我国北方和南方2010～2012年60岁以上股骨转子间骨折的流行病学特点。方法利用医学影像计算机存档与传输系统及病案查询系统收集2010年1月-2011年12月北方地区与南方地区，共21所医院诊治的股骨转子间骨折资料。将北京市、吉林省、辽宁省、甘肃省、宁夏回族自治区定位北方组，广东省、湖南省、贵州省、广西省、云南省定位南方组。对比两组患者性别、年龄、骨折分型及侧别构成。结果共收集60岁以上股骨转子间骨折1563例，北方组903例，南方组660例。北方组男性344例，女性559例，男女比为1∶1.63；南方组男性252例，女性408例，男女比为1∶1.62。两组均为76～80岁年龄段构成比高，北方组为26.2%（237/903），南方组为22.4%（148/660）；61～65岁年龄段构成比低，北方组为6.6%（60/903），南方组为4.2%（41/660）。31A2型骨折北方组为538例，南方组为432例，31A1型骨折北方组为264例，南方组为150例，31A3型骨折北方组为101例，南方组为78例，两组三种骨折分型的构成比差异具有统计学意义（c2=8.353，P＜0.05）。北方组左侧骨折为431例（47.7%），右侧骨折为472例（52.3%）；南方组左侧骨折为354例（53.6%），右侧骨折为306例（46.4%），差异有统计学意义（c2=5.321，P＜0.05）。结论60岁以上股骨转子间骨折南方高龄女性构成比较北方高，31A2型骨折构成比较北方高；北方地区31A1型构成比较南方高；北方右侧骨折多于左侧，南方地区相反。

腓骨近端截骨术治疗膝关节骨关节炎的临床疗效及影像学评价

目的：评价腓骨近端截骨术治疗膝关节骨关节炎的初期疗效。方法回顾性收集2015年2月至2016年3月于山西大医院骨科行腓骨近端截骨术治疗的膝关节内侧间室骨关节炎患者14例（16膝），于术前、术后3 d、1个月、3个月及6个月记录疼痛视觉模拟评分（VAS），美国膝关节协会评分（KSS），胫股角（FTA）、胫骨平台内翻角（TP-TSA）、髋-膝-踝角（HKA）及膝关节外侧间室高度的变化。结果14例（16膝）患者均获得随访，随访时间平均（6±4）个月；手术时间平均（76±30）min；术中出血量平均（25±11）ml；术后住院时间平均（5±3）d。至末次随访时，14例（16膝）患者VAS疼痛评分由术前（6.6±1.4）分降至（2.9±1.8）分、KSS临床评分由术前（51±14）分升至（77±15）分，KSS功能评分由术前（34±18）分升至（67±23）分，胫骨平台内翻角由术前（83.1±2.1）°增大至（84.4±2.5）°，膝关节外侧间室高度由术前（0.731±0.096）cm减小至（0.674±0.098）cm，差异均有统计学意义（P＜0.05），胫股角无明显改变；8例患者术前术后均拍摄双下肢全长负重X线，HKA由术前（172.1±3.9）°增大至（174.6±2.6）°，差异有统计学意义（t=-2.884，P＜0.05）。结论腓骨近端截骨术治疗膝内侧间室骨关节炎的初期疗效良好，能明显缓解患者膝关节疼痛症状，改善膝关节功能，提高生活质量。

双反牵引复位经皮微创锁定接骨板内固定治疗股骨远端骨折的临床疗效

目的：探讨双反牵引技术辅助闭合复位经皮微创锁定接骨板内固定治疗股骨远端骨折的临床疗效。方法回顾性分析2014年7月到2015年11月井陉县医院收治的符合纳入标准的股骨远端骨折患者30例，按照复位方法不同分为双反牵引组与牵引床组。比较两组患者的手术时间、术中骨折平均复位时间、术中出血量、VAS及HSS评分。结果所有患者均获得满意随访，随访时间为2～13个月，平均（12.2±1.1）个月。双反牵引组患者的手术时间、出血量及术中骨折复位时间为（95±11）min、（150±80）ml、（18±3）min，显著少于牵引床组[（110±10）min、（200±94）ml、（25±4）min]，差异均有统计学意义（t=-1.773，t=1.624，t=1.362，P＜0.05）。术前两组患者的VAS及HSS评分无统计学差异，术后12个月双反牵引组[（2.7±1.5）分]的VAS评分较牵引床组[（3.7±1.7）分]低，差异有统计学意义（t=1.513， P＜0.05）；双反牵引组[（18.7±1.5）分]的HSS评分较牵引床组[（81.6±1.7）分]高，差异有统计学意义（t=4.473，P＜0.05）。结论双反牵引复位经皮微创锁定接骨板内固定股骨远端骨折可缩短手术及复位时间，减少术中出血及术后疼痛，显著改善膝关节功能。

极高龄不稳定股骨粗隆间骨折的髓内和髓外固定疗效比较

目的：分析比较髓内固定和髓外固定治疗极高龄不稳定股骨粗隆间骨折的疗效。方法回顾性分析2012年10月至2013年10月上海交通大学附属第六人民医院收治的85岁以上单侧不稳定股骨粗隆间骨折患者60例，根据固定方式分为髓内组（n=30）和髓外组（n=30）。随访并比较两组患者手术时长、X线透视次数、总失血量、显性失血量、隐性失血量、总输血量、伤口愈合不良与感染、术后院内并发症发生情况与住院死亡率、术后1年内院外死亡率、骨折内固定失败、坐起和负重时间、骨折愈合时间和髋关节功能（Harris评分）。结果髓内组和髓外组的手术时间、透视次数、术中显性出血量、院外1年内死亡率、开始坐轮椅时间、骨折愈合时间和髋关节Harris评分比较，差异均无统计学意义。髓内组总出血量[（470±29）ml]、隐性出血量[（395±9）ml]和总输血量[（350±28）ml]均显著高于髓外组[（234±34）ml、（147±36）ml、（175±9）ml]，差异具有统计学意义（t=4.365，t=7.655，t=6.395，P＜0.05）；髓外组开始负重时间为（61±6）d，晚于髓内组[（10.4±1.7）d]，差异具有统计学意义（t=9.698，P＜0.05）。髓内组脏器并发症发生率以及内固定失败率都高于髓外组（P＜0.05），但院外一年内死亡率无显著差异。结论髓内固定治疗活动能力较好以及骨质疏松较轻的患者，生物力学优势明显，但对于极高龄股骨粗隆间患者，髓外固定可取得较好的疗效，安全性较高。

腓骨近端截骨术治疗不同外翻应力角膝关节骨关节炎患者的疗效比较

目的：探讨X线测量膝关节外翻应力角（valgus stress angle，VgSA）与腓骨近端截骨术治疗膝关节骨关节炎疗效的关系。方法前瞻性收集2014年11月至2015年5月山西省晋中市第一人民医院确诊为膝关节骨关节炎且符合纳入及排除标准的患者35例（41膝），其中男性2例，女性33例，双膝6例。术前均拍下肢负重位全长片、测量非负重位VgSA。根据VgSA角度将患者分为：＜2°组、2°～5°组、＞5°组。分别于术后3、6、12个月随访并比较三组患者术前与末次随访时的西安大略和麦克马斯特大学骨关节炎指数（western ontario and McMaster Universities osteoarthritis index， WOMAC）变化情况。结果所有患者均获6～13个月随访，平均（7.8±2.7）个月。三组患者手术时间比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。术前三组患者的WOMAC指数相比差异无统计学意义（F=0.198， P＞0.05），末次随访时，2°～5°组（15±5）患者的WOMAC指数小于＜2°（20±8）和＞5°组（20±6），差异有统计学意义（F=4.032，P＜0.05）；且2°～5°组（37%）的WOMAC指数改善率高于＞5°组（34%）及＜2°组（32%），差异有统计学意义（F=5.431，P＜0.01）。结论通过VgSA的测量有助于把握腓骨近端截骨术适应证，VgSA介于2°～5°之间的膝关节骨关节炎患者可获得更为满意的疗效。

围手术期内科并存病对高龄股骨转子间骨折术后疗效的影响

目的：探讨围手术期内科并存病对股骨近端防旋髓内钉（PFNA）内固定治疗高龄股骨转子间骨折患者疗效的影响。方法回顾性分析2012年1月至2015年1月解放军总医院第一附属医院采用PFNA治疗的185例高龄股骨转子间骨折患者资料，根据围手术期是否有内科并存病分为有内科并存病组与无内科并存病组。随访并比较两组患者的围手术期失血量、疼痛、意识障碍、术后疗效及并发症发生情况。结果185例患者获得满意随访，随访时间10～46月，平均28±5月。有内科并存病组的围手术期总失血量（1125±107）ml，显著高于无内科并存病组（938±76）ml，差异有统计学意义（t=18.436， P＜0.05）。有内科并存病组Harris髋关节评分为（74.2±2.9）分，优良率为75.0%；无内科并存病组为（85.6±2.3）分，优良率为91.9%，差异有统计学意义（U=3.124，P＜0.05）。有内科并存病组术后并发症发生率为19.6%（29/148），显著高于无内科并存病组5.4%（2/37，c2=4.580，P＜0.05）。有内科并存病组术后Glasgow评分[（9.2±2.5）分]低于无内科并存病组[（11.3±3.4）分；t=18.635，P＜0.05]。两组术后VAS评分比较，差异无统计学意义。结论内科并存病是影响PFNA内固定治疗高龄股骨转子间骨折患者疗效的重要因素。

早期快速闭合复位空心钉内固定治疗高龄股骨颈骨折的临床研究

目的：探讨内科和麻醉科多学科协作下早期快速（48 h内）闭合复位空心钉内固定治疗伴有内科合并症的高龄（＞75岁）股骨颈骨折患者的临床疗效。方法回顾性分析北京积水潭医院2014年1月至2014年6月收治的符合纳入排除标准的高龄股骨颈骨折患者48例。其中26例拟行早期快速（48 h内）闭合复位空心钉内固定手术（早期快速手术组），22例拟行闭合复位空心钉内固定手术（常规手术组，7例因准备期间内科基础疾病加重行保守治疗）。比较两组患者的术前等待时间、手术率、术中出血量、围手术期输血量、手术时间、术后生存率、骨折愈合率、住院时间、住院费用及日常生活功能恢复量表（FRS）评分。结果早期快速手术组无失访，随访率100%。常规手术组4例死亡，随访率81.8%。随访时间为12～18个月。组间手术时间、术中出血量、骨折愈合率比较差异无统计学意义。与常规手术组相比，早期快速手术组患者的住院时间、术前等待时间较短，手术率及1年生存率较高，医疗费用较低，差异均有统计学意义（t=-9.412，P＜0.001；t=-17.531，P＜0.001；c2=9.685，P＜0.05；c2=5.157， P＜0.05；t=-2.203，P＜0.05）；骨折前两组患者的FRS评分无统计学差异，治疗后早期快速手术组高于常规手术组，差异具有统计学意义（t=2.225，P＜0.05）。结论早期快速（48 h内）闭合复位空心钉内固定治疗合并内科基础疾病的高龄（＞75岁）股骨颈骨折患者可缩短住院及待术时间、降低住院费用、提高患者生存率并有效促进髋关节功能恢复。

加长型PFNA-Ⅱ和DHS治疗老年骨质疏松性股骨转子下骨折的疗效分析

目的：探讨加长型股骨近端防旋髓内钉-II（PFNA-II）内固定和动力髋螺钉（DHS）治疗老年骨质疏松性股骨转子下骨折的临床疗效。方法回顾性分析2010年8月至2015年3月江苏南通大学附属南通第三人民医院骨科收治的老年骨质疏松性股骨转子下骨折患者共48例，根据手术方式不同分为加长型PFNA-Ⅱ组（n=24）与DHS组（n=24）。比较两种手术方法的手术时间、术中出血量、骨折愈合时间及Harris髋关节评分。结果加长型PFNA-II组随访时间12～45个月，平均（20.6±1.8）个月；DHS组随访时间12～30个月，平均（19.2±2.1）个月。加长型PFNA-Ⅱ组手术时间[（50.2±9.6）min]少于DHS组[（80.6±15.8）min]、术中出血量[（120.6±17.1）ml]少于DHS组[（358.2±42.5）ml]、骨折愈合时间[（18.7±6.6） w]少于DHS组[（23.9±10.3）w]，差异均具有统计学意义（t=8.056，t=25.409，t=2.082，P＜0.05）。末次随访时Harris评分，加长型PFNA-II组[（84.2±8.9）分]高于DHS组[（79.1±6.5）分]，差异具有统计学意义（t=2.267，P＜0.05）。结论采用加长型PFNA-II治疗老年骨质疏松性股骨转子下骨折具有手术时间短，创伤小，骨折固定牢靠，术中、术后并发症较低等优点，是一种可选择的较为理想的内固定方法。

尊重科学规律不断求实创新

作为自然科学的重要分支，医学所要探索的不仅仅是机体各系统的功能和机制、把握其普遍规律，还要研究在病理状态下如何顺应、保护和恢复这些规律。医学的不断发展和进步是基于不断掌握机体生物学规律并进行有效顺应和保护的科学创新活动。骨科医生也应在尊重科学规律的基础上，不断求实创新，力做医学创新的引领者。微创顺势复位理论即是在不破坏骨折断端及其周围软组织的生物活性的基础上，顺应肢体的机械轴线、肌肉的运行轨迹和四肢长骨牵引力的分布规律来复位骨折。根据顺势理论复位骨折，不仅顺应人体骨骼正常生理曲度和特性，并且可以大限度避免医源性二次损害、保证骨折愈合，已成为获得佳临床疗效的重要方法和手段。

中华老年骨科与康复电子杂志稿约