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OLYMPUS AU640全自动生化分析仪操作失误致结果异常1例分析
OLYMPUS AU640全自动生化分析仪每小时可进行600个生化测试,若选配离子电极,每小时可完成800个测试,是目前检验科自动化程度较高的大型仪器.要保证仪器的正常运行,除了常用的维护保养[1]之外,还应熟练掌握它的基本性能.笔者在工作中遇到1例由于没有掌握其性能而导致的错误.现分析如下.
关键词： 自动分析/仪器和设备 医疗差错 -
行耻骨上套管法膀胱造口术误入腹腔1例分析
现将急性粘连性肠梗阻伴尿道狭窄行耻骨上套管法膀胱造口术误入腹腔1例分析如下.
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下颌阻生牙拔除误入邻间隙11例分析
阻生牙拔除是口腔科的基本操作,但因阻生牙及其周围组织解剖结构的特殊性,拔牙时牙齿或牙根误入邻间隙的情况时有发生,对1995～2003年我院收治此类患者11例分析如下.
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临床ABO血型鉴定错误31例分析
对我院10 a余工作中临床ABO血型鉴定错误31例分析如下.1 临床资料本组男21例,女10例,年龄12～80岁.住院患者手术前血型鉴定25例,临床输血前血型鉴定6例.2 结果
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血型鉴定错误25例分析
目的:分析血型鉴定常见错误,阐述全程质量控制在血型鉴定中的重要性.方法:回顾性分析25例血型鉴定错误常见原因.结果:血型鉴定错误与技术因素、疾病、年龄以及输血等有关,以技术因素常见.结论:技术因素是血型鉴定错误的主要原因,加强血型鉴定全程质量控制是减少血型错误的关键.
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给药有误致护理差错27例分析
对我们1994～2004年给药有误致护理差错27例分析如下.1 临床资料本组中引起不良反应的11例,引起严重后果的3例,由此而引发的患者投诉9例,医疗纠纷4例.患者或家属发现8例,执行者本人发现11例,他人发现8例.
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儿科医疗纠纷30例分析
对我院2003-11～2004-11发生的医疗纠纷30例分析如下.1 临床资料本组男19例,女11例,年龄1～14岁.其中0～1岁14例,～3岁8例,～7岁6例,～14岁2例 .
关键词： 医疗差错 -
2002～2006年街头采血点初定血型错误534例分析
随着无偿献血的广泛深入,街头已成为采血的一个站点,由于受室外工作环境、温度、检测方法等因素的影响,初筛血型定型错误不可避免.为此,我们调查了2002～2006年340 475名无偿献血者复检血型结果,发现有534例初定血型错误,并对其错误原因进行分析如下.
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由输血后肝炎引发的医疗纠纷1例分析
1 病历摘要男,68岁.因阑尾脓肿收入院.B超提示:右下腹混合性包块,与当晚24:00急诊行阑尾脓肿引流术,术中输血250 ml.1997-03-17患者以血,右下腹包块半月入院.
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误诊所致医疗纠纷2例应亟取教训分析
在医疗活动中误诊时有发生,有的误诊医生无过错,有的有过错.一旦误诊误治产生后果、引发纠纷,解决极为困难,医院往往处于被动状态,付出很高代价.本文就2例误诊误治纠纷的解决及应亟取的教训分析如下.
关键词： 医疗差错 -
急性白血病误诊并急性死亡引发纠纷2例分析
对急性白血病误诊并急性死亡引发纠纷2例分析如下.1 病历摘要例1:男,21岁.以咽痛、干咳月余、右上腹胀痛20 d、畏冷发热4 d为主诉,就诊于某卫生院.查体见双侧扁桃体Ⅱ度肿大,拟诊急性扁桃体炎,给予抗炎等对症治疗,病情无好转,次日上午再次就诊,因同时发现双颌下淋巴结肿大,继续予抗炎等对症治疗.下午患者病情突然加重,查体发现上腭弓、舌后根散在出血点,胸骨体压痛明显,肝、脾及浅表淋巴结肿大,考虑血液系统疾病可能,随后转送县医院,途中患者呼吸心跳停止,经抢救无效死亡.病理解剖所见:双颈部、锁骨上及腹股沟均可触及肿大的淋巴结,大者3 cm×2 cm.双下肢皮肤见散在出血点,肝脾肿大.前纵隔见一条形肿物24 cm×13 cm×2 cm大小.双胸腔积液约300 ml.气管旁、肠系膜、髂动脉旁、腹主动脉旁均见肿大淋巴结.镜下:脾、肺、肝、肾、心脏、前纵隔及淋巴结组织中见不同程度的急性淋巴细胞白血病细胞浸润,可明确诊断为急性淋巴细胞性白血病.患者双侧肺脏的肺泡壁毛细血管内以及肺泡腔内充满急性淋巴细胞性白血病细胞浸润,并伴有明显的肺出血.
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护理失误导致空气栓塞1例
1 病例报告女,45岁.以突发性耳聋住院.查体:t36.2℃,P72次/min,R16次/min,BP100/70 mmHg.输液第1组:5%葡萄糖250 ml+疏血通6 ml,第2组:5%葡萄糖250 ml+ATP 60 mg+COA 200 U.第1组液体输完后,由于护士巡视病房不及时,使液体至输液管下端不滴时患者发现,按铃后责任护士进来,看到输液管下端液面停留的位置距过滤器仅有40 cm左右,随将第2组换上,并挤压莫非氏管使液体流至输液器内,准备分离输液器针头端排掉管内的空气时,被患者制止,由于是同行,责任护士很放心地离开了.患者不想浪费药液,想等到药液快到过滤器时再分离排气,由于操作不及时,输液器内的空气全进入血管内.垫高患者臀部及躯干,吸氧6 L/min,湿化瓶中的水改用30%酒精.约5 min后患者感到胸闷、憋气,并逐渐加重,HR88次/min,R22次/min,BP110/76 mmHg,无胸痛、烦躁不安,无心前区收缩期杂音及响亮持续的水泡音[1],口唇无明显紫绀.30 min后症状逐渐减轻,1 h后闷气消失.
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肋骨骨折胸部X线漏诊致医疗纠纷1例
1 病例报告男,55岁.于2004-08-26首次来我院门诊就诊,主诉为感冒后反复咳嗽、痰多数天,医师即开具胸部X线片申请单,申请单上病史谓反复咳嗽、痰多,无体格检查提示.
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甲氧氯普胺片口服致锥体外系反应致医疗纠纷1例
1 病例报告女,18岁.因泌尿系结石于2005-03-23到门诊诊治,经门诊医嘱用甲氧氯普胺片10 mg,2次/d×4 d,口服.用药第5天后患者出现头晕、头痛、恶心、呕吐、神志蒙胧、头颈后仰、强直性抽搐、颜面青紫,而用车急诊送入院.入院诊断为甲氧氯普胺引发锥体外系反应,作头颅CT、血液生化和三大常规检查均报告无明显异常,同时用阿托品0.5 mg肌注,参麦注射液40 ml加10%葡萄糖250 ml静滴,脑蛋白水解液20 ml加10%葡萄糖250 ml静滴,甘露醇125 ml快速静滴,安定10 mg静注后,抽搐停止,安静入静.次日则要求回家休养.但回家后第4天患者仍感觉头晕、头痛、步态不稳,而再次收住内科诊治.
关键词： 基底神经节疾病/化学诱导 甲氧氯普胺/副作用 医疗差错 -
对医疗纠纷1例分析
对医疗纠纷1例分析如下.1病历摘要男,58岁.主因间断上腹疼痛2个月、加重15 d于2006-01-14住院.诊断:胆管扩张原因待查、胆总管结石?行B超、腹部CT检查.诊断胆总管扩张.于2006-01-27T08;30行ERCP及EST术,取出泥沙样结石.14:00左右患者苏醒,感觉恶心、呕吐、腹痛、高热和全身无力.呕叶物为褐绿色液体,小便为褐绿色.
关键词： 医疗差错 病例报告[文献类型] 人类 -
对反馈的32例生化检验结果误差原因的调查分析
目的加强全面及全过程质量控制,为临床提供准确、可靠的实验诊断依据.方法用常规检测方法,对工作中有误差反馈的生化检验结果,重新取标本检测或对标本复检,调查其引起误差的原因.结果实验前、实验中、实验后误差分别在实验误差中占69%、29%、3%;由实验室各方面原因引起的误差占实验误差的62.5%,由临床方面原因引起的误差占实验误差的37.5%;由临床方面送检不规范引起的误差占实验前误差的54.5%,由实验室方面引起的误差占实验前误差的45.5%.结论误差可以出现在实验过程的不同阶段,即使完全的客观指标(全自动生化分析仪),在实验中阶段仍可出现误差,临床送检不规范及实验室标本处理不当是引起实验误差的主要的原因,因此强化全面及全程质量控制概念,对医生、护士、检验者同样重要.
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护理差错86例调查
对我院2000-07～2003-07护理差错86例调查分析如下.1 对象和方法1.1 对象我院护理人员294人,平均年龄34.5岁.中专100人,大专194人,本科10人;护士83人,护师130人,主管护师74人,副主任护师7人.
关键词： 医疗差错 -
2008年我科生化室人为因素差错分析
随着科学技术的不断进步,检验仪器已经实现了自动化,质量控制理论广泛应用于临床,显著地提高了检验质量,实验室的报告更具有准确性和可比性.由于责任心问题,一些人为因素引起的差错时而发生,造成检测结果与患者不符.本文对我科生化室2008年发生人为差错事故进行回顾分析,并提出相关改进措施,以进一步提高检验结果的可靠性和准确性,现报道如下.
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护士压力与护理差错探讨
护理工作复杂琐碎,发生护理差错机率很高.由于人们对护理工作存在误解和偏见,护士自身的职业价值得不到体现,使护士有失衡感,大多护士认为自己承受着较大压力.这是发生护理差错事故的根源.我们应当从缓解护士压力入手,减少差错事故的发生.
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不良习惯性思维所致的医疗差错事故分析
1 药品外观和剂量上的不良习惯性思维某医院护理人员在执行肌注阿托品的医嘱时,误将10 mg的阿托品当作1 mg给患者注射,造成阿托品的中毒.据悉,这是因为临床上常用的阿托品多是0.5 mg与1 mg两种规格,取药时对这两种规格加以鉴别即可,而没有形成要将1 mg与10 mg加以分辨的思路.这次护理人员取药时先看到安瓿外观与平常无异,用眼一了又不存在0.5的字样,就确信无疑.
关键词： 医疗差错
