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  • 非惩罚不良事件上报系统的建立及效果

    作者:王力红;杨莘;邵文利

    目的:探讨非惩罚不良事件上报系统的建立及效果.方法:将医院原有的行政途径不良事件上报情况和建立非惩罚性的上报系统后获得的资料进行横向比较分析.结果建立非惩罚不良事件上报系统后,不良事件上报显著增加.结论:建立非惩罚不良事件上报系统可以帮助查找临床工作中存在的安全隐患,从而改进医院管理,减少差错,该上报系统是建立医院安全文化的一个不可替代的有效手段,有很好的实际应用前景.

  • 非惩罚不良事件上报系统对提高医疗质量与安全作用的研究

    作者:郑传东;胡兴平;汪俊;罗泓;黄梅;李丽;杨永学;郭强

    目的 探讨非惩罚不良事件上报系统对提高医疗质量与安全的作用.方法 分析2012年本院医护人员上报一、二、三季度的的不良事件.结果 建立非惩罚不良事件上报系统后,不良事件上报数量显著增加,提高了医疗质量与安全.结论 非惩罚不良事件上报系统有助于查找临床工作中存在的安全隐患,从而改进管理系统和医疗流程,减少医疗不良事件对患者的伤害,有很好的实际应用前景.

  • 手术室非惩罚性不良事件日报系统的建立及效果

    作者:徐玲;周萍

    目的:探讨手术室非惩罚性不良事件发生后每日总结并及时上报系统的建立及效果.方法:总结近年来国内外及本科室在执行患者安全目标中发生的不良事件,深入剖析产生原因、影响上报的因素,组织学习安全文化,制定出非惩罚性不良事件管理制度、手术室常见不良事件登记表格、不良事件原因分析表.要求每人每天下班前总结并填写表格,发生不良事件及时上报护士长并填写登记表,次日晨会上进行缺陷分享.结果:不良事件报表每日的填写,对护理工作中的安全隐患起到及时提醒、警示作用,尤其对实习生、进修生、低年资护士等高危人群效果明显,半年来没有发生一起涉及患者安全的不良事件;而其他类不良事件发生增多,暴露出新入护士、低年资护士对各项规章制度等,不能只是学了、考试合格了,护士长还需要跟班检查,才能牢固掌握.结论:手术室非惩罚性不良事件日报系统的建立与实施,有效降低不良事件发生,同时发现管理中短板,利于完善细节管理,确保患者安全.

  • 神经内科非惩罚性不良事件日报系统的建立及效果

    作者:李灵芝

    目的:探讨神经内科非惩罚性不良事件发生后每日总结并及时上报系统的建立及效果.方法:总结近来各大医院及本科室在执行患者安全目标中发生的不良事件,深入剖析产生原因,影响上报的因素,组织学习安全文化,制定出非惩罚性不良事件管理制度.神经内科不良事件登记表格,不良事件原因分析表.要求每人每天下班前总结并填写表格,发生不良事件及时上报护士长填写并登记,次日晨会上进行缺陷分享.结果:不良事件报表每日的填写,对护理工作中的安全隐患起到及时提醒、警示,尤其对实习生、进修生、低年资护士等高危人群效果明显.一年来没有发生一起涉及患者安全的不良事件,而是他类不良事发生增多.暴露出新人护士、低年资护士对各项规章制度等,不能学以致用,所以护士长应需要随时抽查,跟班检查,才能牢固掌握.结论:神经内科非惩罚性不良事件日报系统的建立和实施,有效降低类似事件再次发生.促进了护理质量持续改进,从而达到维护和保护患者安全的目的.

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