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网络实时监控电子运行病历质量的效果评价
目的 对网络实时监控电子运行病历的效果进行评价.方法 以卫生部<病历书写基本规范>为标准,对某大型三甲综合医院实施网络实时监控前后的电子运行病历质量进行统计分析.结果 电子运行病历在一定程度上存在不同缺陷,实施网络实时监控后,电子运行病历的质量有明显改变,其中病历合格率、72小时三级医师查房记录缺失发生率、入院记录缺失发生率的改变等共10项差异有统计学意义(P＜0.005).结论 网络实时监控提高了电子运行病历的合格率,减少了电子运行病历中存在的各类缺陷.
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胸部肿瘤外科电子病历书写质量及常见问题分析
目的 分析肿瘤外科电子病历质量缺陷及其原因,探讨提高电子病历质量的对策.方法 采用随机抽样法随机选取中国医学科学院肿瘤医院胸部肿瘤外科518份未出院患者的电子病历,按《病历书写基本规范》和《电子病历应用管理规范(试行)》的要求进行质控.结果 518份电子病历中,共有76份(14.67％)电子病历存在质量缺陷,其中雷同错误和输入类错误多,错误率分别为39.47％和21.05％,其次是数字类错误、病灶部位描述错误及体格检查记录描述不一致,错误率分别为17.11％、14.47％、10.53％.结论 目前科室医师背景复杂、流动性强,加强医师电子病历书写的培训和指导力度,以及法制观念,是提高病历书写质量的关键.
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病历书写督导员对改善低年资护士电子病历书写质量的作用
目的:探讨病历书写督导员干预对低年资护士电子病历书写质量的影响.方法:按照随机数字表法选取我院2014年8-12月未实施病历书写督导员进行督导的低年资护士电子病历460份和2015年1-5月实施病历督导员进行督导的低年资护士电子病历460份.按照浙江省《病历书写规范》的有关规定,以诊疗护理规范和护理常规作为主要评价标准,对护理电子病历进行缺陷记录,比较实施前后电子病历质量的差异.结果:实施病历书写督导员进行督导的低年资护士电子病历书写缺陷率(12.6％)明显低于实施前的缺陷率(36.7％)(P＜0.05).结论:病历书写督导员对低年资护士电子病历书写质量的提升有积极的促进作用,有效减少了低年资护士病历书写缺陷,提升了电子病历质量,在保证护理安全的同时提高了护理管理质量.
