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根本原因分析法在一例出门差错事件中的应用
目的:应用根本原因分析法对门诊药房一例出门差错进行分析,为防范调配错误,进行用药安全持续改进提供参考.方法:运用根本原因分析法对我院门诊药房一例出门差错进行分析,找到根本原因,课题组针对根本原因和实际情况提出有针对性的改进措施.结果:发放药品错误的根本原因在于药品包装较为相似、缺少成文的药品上药SOP及缺少核对;影响因素主要有相似药品存放位置、核对、对工作流程进行培训、员工的工作胜任度.采取的改进措施包括对包装相似药品进行整改,完善上药SOP,改善调剂工作流程,增加药师职责培训.结论:应用根本原因分析法可对出门差错进行全面和可靠的分析,并根据分析结果提出有针对性的整改措施,从而有效减少类似错误再次发生.
