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出门差错文献资料
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根本原因分析法在一例出门差错事件中的应用
目的:应用根本原因分析法对门诊药房一例出门差错进行分析,为防范调配错误,进行用药安全持续改进提供参考.方法:运用根本原因分析法对我院门诊药房一例出门差错进行分析,找到根本原因,课题组针对根本原因和实际情况提出有针对性的改进措施.结果:发放药品错误的根本原因在于药品包装较为相似、缺少成文的药品上药SOP及缺少核对;影响因素主要有相似药品存放位置、核对、对工作流程进行培训、员工的工作胜任度.采取的改进措施包括对包装相似药品进行整改,完善上药SOP,改善调剂工作流程,增加药师职责培训.结论:应用根本原因分析法可对出门差错进行全面和可靠的分析,并根据分析结果提出有针对性的整改措施,从而有效减少类似错误再次发生.
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根本原因分析法用于一例发药出门差错
目的 通过对门诊药房一例发药出门差错进行分析,介绍根本原因分析法(Root Cause Analysis,RCA)在医院药学中的应用.方法 运用根本原因分析方法回顾性分析我院门诊药房一例发药错误.结果 通过一系列的分析找出差错原因并确定根本原因,制定了高危药品管理、查对制度、疑问追访制度等整改措施,对整改效果进行确认.结论 根本原因分析法为医院药学管理者提供一种系统的处理差错的科学方法,值得在临床工作中推广.
