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椎基底动脉尖综合征的二次静脉溶栓1例报道
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患者,42岁,男性,长途汽车司机,既往无高血压病和糖尿病,无家族脑血管病史。2012年8月16日早晨08：00上班时,患者言语和活动基本正常,尚能正常向上级报告工作,准备发车,在09：00患者同事发现其突然意识不清,跌倒在地,呼之不应,遂立即送患者就诊,09：20送至到我院急诊科,此时患者意识有所恢复,能简单言语,但言语费力,肢体无力,不能行走,心电图示无房颤；急查头颅 CT：未见明显异常。立即送我科进一步诊治,10：00平车送至我科,患者此时言语困难并无力,四肢无力。查体：血压160/90 mmHg,双瞳孔对光反射迟钝,左侧肢体肌力0级,右侧肢体肌力2级,右侧巴突斯基征阳性,压眶反射无睁眼,美国国立卫生院卒中量表(NIHSS)评分22分。入科半小时内由嗜睡转为浅昏迷,并且患者舌根后坠,鼾式呼吸音重,血氧饱和度(SaO2)下降至80%,立即给予口咽通气管后缓解。考虑：急性脑梗死,立即评估患者,电话询问患者家属和同事,既往无出血史,近期无手术史,无消化道溃疡；取得患者家属同意后,立即安排静脉溶栓治疗,10：30给予阿替普酶5 mg,静脉注射,然后45 mg配生理盐水于1 h 内滴完。滴完约半小时后(11：50)患者右侧肢体肌力逐渐恢复到3级,左侧肌力3+级嗜睡,不能言语,能点头和摇头；血压和 SaO2均正常；NIHSS评分15分；持续半小时后患者症状再次加重,约12：20意识变为浅昏迷,呼之不应,疼痛刺激反应差,无睁眼,右侧肢体肌力0级,左侧肌力1+级。NIHSS 评分20分,考虑可能再梗死或脑出血,立即报告上级医师后,再次行头颅 CT检查,结果提示：未见脑出血,立即报告上级医师后,考虑脑血管再梗死。12：50立即准备再次溶栓,用阿替普酶15 mg 加入生理盐水50 mL约25 min静脉输注完。再次溶栓用药约20 min后,患者意识逐渐好转,到13：50时患者能简单发音,能点头示意,右侧肢体肌力恢复到3级,左侧恢复到4级,血压和 SaO2正常。NIHSS评分为9分,之后数小时患者症状基本保持平稳,未出现再梗死表现。第2天复查的头颅MR显示：患者脑桥,双侧小脑和左枕叶急性脑梗死,头颅CT未见脑内出血,但患者有项强；第3天复查的腰椎穿刺显示淡黄色脑脊液,提示少量渗血至蛛网膜下腔,半个月后患者因枕叶梗死面积大,复查的 CT 显示左枕叶梗死后出血,形状呈不规则的线形,无明显占位效应,给予营养脑神经等治疗后患者梗死后出血呈逐步吸收,入院1个月时患者四肢肌力均有4+级,项强逐步好转,但小脑性共济失调明显,言语欠流利,意识清楚。同时患者出现烦躁,感头痛等全身不适,考虑患者无蛛网膜下腔出血已经吸收,脑内出血无明显占位效应,且逐步吸收,诊断脑器质性精神障碍,给予奥氮平后症状缓解。住院2个月出院,当时患者 NIHSS评分为5分,遗留的主要阳性体征是右眼外展受限和小脑性共济失调,四肢肌力基本正常。
