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246例护理不良事件原因分析及护理对策
[目的]分析护理不良事件发生的原因,为制定相应的预防及管理措施提供依据.[方法]应用Reason模型对某三级甲等医院各科室主动上报的246例护理不良事件进行回顾性分析.[结果]246例护理不良事件中,排名前3位的分别是非计划性拔管(25.2％)、用药错误(22.4％)及跌倒/坠床(15.0％);其中跌倒/坠床造成损伤严重.[结论]护理不良事件的发生是多种因素相互作用的结果,医院除了加强对护士个人能力的培训外,还要加强医院安全文化的建设,完善相关规章制度,加强各部门的协调合作.
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基于Reason模型给药错误不良个案分析
由于护生在临床实习阶段缺乏经验，与护生相关的护理不良事件频频发生。 Reason提出的组织事故模型指出，在不良事件中，虽有一部分来自个人的疏忽或技术的不良，但是更大部分来自系统、程序、工作环境中的潜藏失误。本文运用Reason模型，对一例护生临床实习期间经历的护理给药错误不良事件进行分析，寻找出事件背后潜在的环境与组织漏洞，并提出相关对策，以避免类似事件再次发生。
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Reason模型及其在医疗领域中的应用现状
1990年,英国曼彻斯特大学的精神医学教授Reason[1]在综合海因里希、舒赫曼、菲伦泽等学者相关理论的基础上,提出了事故分析的“瑞士奶酪模型(Swiss cheese model)”,即Reason模型(Reason's model).Reason模型提出后,经过不断完善,直至2000年,形成了目前广为接受和运用的终版本[2-3].Reason模型具有很强的适用性,不仅符合系统考虑事故的要求,还突出了组织或管理层在事故中的作用.Reason模型初主要作为航空[4]、海运[5]和采矿[6]等领域建立安全管理系统的理论框架,而后逐步应用于医疗领域,并得到不断发展.为此,本文对Reason模型及其在医疗领域中的应用现状进行综述,以期为护理工作者的后期研究提供参考.
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基于Reason模型的医疗器械不良事件的影响因素研究
目的 探讨在用医疗器械不良事件的影响因素.方法 基于文献分析法,在CNKI、万方等数据库检索相关文献273篇,并采用其中74篇作为证据文献;应用Reason模型,从组织影响、不安全监督、不安全的行为前提和不安全的行为方面分析不良事件成因.结果 结合证据文献的案例分析,对学者分析的导致医疗器械不良事件的原因进行归纳,并构建了医疗器械不良事件影响因素的Reason致因模型.结论 医疗器械不良事件的影响因素映射为产品在组织管理、临床试验监管、产品设计、物流管理和临床使用环节中出现的"漏洞" 中的隐形失效,应该加强医疗器械上市前可靠性要求和临床使用风险管控.
