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以双脚踝疼痛、情感障碍为首发症状单纯T3型甲亢1例
患者男，69岁。因“双脚踝疼痛1月，情感障碍半天”入院。既往否认有高血压、冠心病、糖尿病、甲亢等病史，近期也无应用糖皮质激素史。患者於1月前，无明显诱因下，出现双脚踝持续性疼痛，当地医院查双脚踝正侧位摄片示：双脚踝骨质疏松，ESR、ASO、RF均正常，当地医院考虑为：老年性骨关节炎，遂予镇痛治疗，症状减轻，未予重视。于10 d前，坐车时，因颠簸出现腰痛，查腰椎摄片示：L3椎体压缩性骨折，椎体骨质疏松。外院建议卧床休息，口服钙片治疗（每天1片）。於半天前，无明显诱因下出现情感障碍，有时哭笑无常，有时说些别人不能理解的或不适合情景话语，未予重视，上述症状逐渐加重，家人遂急诊拨打120接入我院。入院后体检：BP：T：36．9℃，P：90次／min，R：22次／min，BP：138／90 mmhg，神志模糊，有时躁动不安，言语紊乱，五官端正，双瞳孔直径3 mm，对光反射灵敏，颈软，甲状腺不大，双肺呼吸音粗，心界达左锁骨中线外0．5 cm，心率90次／min，律齐，心尖部可闻及2／6SM，腹软，肝脾肋下未及，无包快，无压痛和反跳痛，四肢肌力肌张力正常，病理征阴性，腱反射正常，克氏征和布氏征均阴性。查头颅CT示：双侧基底节多发性腔隙性脑梗死，查血常规、血糖、肝功能、血脂、心肌酶、ESR、ASO、RF、补体C3和C4、PTH、男性肿瘤标志物、骨髓细胞学检查、尿本周氏蛋白、心电图、全胸片、全腹部CT、泌尿系前列腺彩超、骨核素扫描均正常，但是肾功能：Cr 456 umol／l，BUN 22．2 mmol／l， B2－MG 9．4 mg／l，电解质：Ca2＋3．98 mmol／l，K＋3．65 mmol／l，Na＋140 mmol／l，TSH：0．18 mIu／L（参考值0．27～4．2 mIu／L）， TT3：6．2 ng／ml（参考值1．3～3．1 ng／ml），FT3：15．6pg／ml（参考值：3．1～6．8 pg／ml），TGAb 50 Iu／ml （参考值：＜40 Iu／ml），TT4和FT4均正常，131I摄取率增高，甲状腺彩超未见异常，结合临床，诊断为：单纯T3型甲亢，高钙血症，急性肾衰，治疗上，予甲巯咪唑10 mg口服，tid，同时予低钙血液透析、降钙素应用、保肾保肝、盐水水化、利尿、预防并发症等对症治疗。第1次透析2h后，神志逐渐转清，但是5h后，再次出现意识模糊，如此反复透析3次后，神志再次转清，生命体征平稳，复查血Ca2＋逐渐下降至2．48 mmol／l，肾功能正常，2周后病情稳定，嘱带药出院，降钙素100IU肌注，qd ×7 d；甲巯咪唑10 mg长期口服， tid。1周后复诊，查血 Ca2＋2．26 mmol／l， TT3：5．8 ng／ml， FT3：14．9 pg／ml，以后每月复查1次甲状腺功能、血常规、肝肾功能、电解质，3月后复查TT3：1．88 ng／ml ，FT3：4．66 pg／ml， TSH也逐渐升至正常，血常规、肝肾功能电解质也未见异常，于是甲巯咪唑逐渐减量，每次减5 mg，每2周减1次，减到每天10 mg维持用药，1年后再次逐渐减量，每次减2．5 mg，2周减1次，直至停药。停药后1年内门诊随访3次，患者均无不适主诉，复查各项指标也均正常。
