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关键事件报告系统文献资料
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德国医院质量管理的新思维
德国医院非常重视质量管理.政府推动、法律保障、质量评审认证机构、医疗保险公司等社会监督体系、专业的领导决策层和科室管理人、专职的质量管理专员、质量管理委员会等,构成了德国医院的质量管理保证体系.信息化建设是提高质量管理水平的基础,在信息化的平台上实践BSC、KVP、CIRS和PDCA等管理新思维,才能真正实现管理质量的持续改进.
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关键事件报告系统在卫生保健领域应用的研究进展
患者安全是自20世纪90年代以来世界各国医疗卫生保健体系面临的重要问题.2001年世界卫生组织(World Health Organization ,WHO )关于"患者安全 :卫生保健的质量"的报告[1 ]中指出 ,医疗不良事件在全球范围内广泛存在 ,各国医疗不良事件发生率为3 .2％ ～16 .6％ .1991年 ,哈佛大学的"哈佛医学实践研究"报告[2 ]指出 ,3 .7％ 的住院患者曾遭受某种不良事件的伤害 ,70 .5％ 的不良事件导致患者暂时性失能,2.6％ 的不良事件导致患者永久性失能,13 .6％ 的不良事件导致患者死亡.1999年,美国医学研究所发表的报告"错误凡人皆有:构建一个更安全的保健系统"[3 ]中指出 ,每年约4 .4万～9 .8万患者在美国医院因可预防的医疗差错而死亡 ,高于交通事故和乳癌或艾滋病的死亡人数.关键事件报告系统是改善患者安全和促进组织从关键事件中学习的重要工具.近年来 ,很多国家的卫生保健系统创立了关键事件报告系统 ,从报告的关键事件中可以获得积极的经验.本文将综述关键事件的相关概念、关键事件报告系统的组成成分、关键事件的分析范式以及目前关键事件报告系统的优势、阻碍和促进因素.
