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椎动脉夹层致延髓背外侧综合征1例
患者，男，30岁。主因发作性眩晕、复视、行走不稳、吞咽困难2 d加重18 h于2011年12月28日入院。患者于入院前2 d无明显诱因在刷牙时突发眩晕、复视、站立不稳、吞咽困难，伴右侧面部及左上肢麻木，右侧后枕颈部一过性剧痛，无肢体无力、意识障碍、尿便失禁，就诊于外院，行头颅CT检查未见明显异常，给予“纤溶酶、灯盏花、培他啶、罂粟碱”等药物静脉滴注治疗后，症状完全缓解。入院前18 h患者症状再次发作，并出现声音嘶哑，经治疗后症状不缓解，查头颅MR提示延髓梗死（图1），为进一步诊治而来我院。既往体健。入院查体：T 36．8℃，P 104次／min，R 20次／min，BP 150／86 mm Hg。神志清楚，构音欠清晰，言语尚流利。右侧眼睑较左侧稍小，右侧瞳孔直径2．5 mm，左侧瞳孔直径3．0 mm，直接对光反射均灵敏，双眼运动不协调，眼震（＋）。双侧额纹尚对称，右侧鼻唇沟稍浅，伸舌居中。右侧软腭低垂及咽反射消失。四肢肌力及肌张力均正常。右侧面部及左侧半身痛觉减退，深感觉正常。颈软无抵抗，双侧肱二三头肌反射及膝腱反射正常，双侧Babinski征阴性。右侧指鼻试验、跟膝胫试验不准。美国国立卫生院卒中量表（ NIHSS）评分4分。入院后诊断为延髓背外侧综合征。给予阿司匹林抗血小板聚集、改善循环、对症支持治疗及针对性康复训练。患者吞咽困难症状逐渐改善，但仍间断出现发作性右侧枕部剧痛，并向同侧顶部放射，伴有眩晕。查体右枕骨粗隆下压痛明显，并向顶部放射。持续数分钟至3h后逐渐缓解。血压波动于140～180／70～100 mm Hg。鉴于患者症状为发作性，并伴有明显疼痛，临床考虑不除外椎动脉夹层，给予积极控制血压、低分子肝素抗凝等治疗，同时进行颈部动脉CTA检查（图2），结果提示右侧椎动脉寰椎段以上及颅内段闭塞，局部血管变粗，内有线样征。后进行脑血管造影检查支持右椎动脉夹层诊断（图3），并进行“夹层栓塞术”，术后枕部疼痛完全缓解，住院治疗18 d好转出院。院外继续进行平衡功能锻炼。2个月后复查颈部动脉CTA提示术后右侧椎动脉夹层完全闭塞（图4）。随访3年，患者病情未再复发。
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非典型脑干梗死190例临床特征分析
脑干梗死是指椎基底动脉及其分支血管狭窄或闭塞引起中脑、桥脑或延髓缺血、坏死、软化,出现相应的神经系统症状,临床上较为常见,占脑梗死的20％～30％[1].经典脑干梗死常有眩晕、复视、构音障碍、吞咽困难、进食水呛咳、交叉性瘫痪、四肢瘫痪、交叉性感觉障碍等临床表现[2-3].随着影像技术特别是磁共振技术的发展,临床上可以观察到一些脑干梗死无交叉定位体征,而有中枢性面瘫、偏身运动或感觉障碍等类似对侧大脑半球病变体征,单纯依据经典理论和临床表现可能对病灶定位错误,对病情判断失当.本文对此类脑梗死的临床特点进行了初步回顾性分析,以期对减少临床误诊有所帮助.
