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劈开乳头式与直接吻合式输尿管-肠道新膀胱吻合方法的前瞻性临床随机对照研究
目的 比较劈开乳头式与直接吻合式输尿管-肠道新膀胱吻合术的疗效及安全性.方法 选取2014年12月至2017年3月收治的膀胱癌患者行根治性膀胱切除-原位回肠新膀胱术.采用自身配对对照、随机信封分组方法,将同一患者左、右侧输尿管-肠道新膀胱吻合术式分为劈开乳头式(A组)和直接吻合式(B组).采用机器人辅助或腹腔镜手术在腔内完成淋巴结清扫及膀胱切除后,在体外构建M形原位回肠新膀胱.A组将输尿管末端纵行剖开0.5 cm,外翻并固定2～3针形成乳头,置入单J管.在储尿囊上切除一块圆形的浆肌层和黏膜组织,将乳头置入肠壁开口0.5 cm,用4-0可吸收线固定4～6针.B组将输尿管末端剖开0.5 cm,在储尿囊上切除一块圆形的浆肌层组织和黏膜,用可吸收线先将输尿管与储尿囊黏膜对黏膜全层连续缝合一半,置入单J管后再连续缝合余下的输尿管全层与储尿囊全层.两侧均放置单J管引流10～ 12 d.结果 本研究共纳入70例患者,男63例,女7例.年龄(62.5±10.4)岁.70例术后中位随访时间13.2个月,1例术后3个月出现双侧输尿管狭窄,1例术后6个月出现劈开乳头吻合侧狭窄,2例分别于术后6、12个月出现直接吻合侧狭窄.术后A组6例肾输尿管出现反流,B组21例肾输尿管出现反流,反流率分别为8.6％和30.0％(P=0.004);A组反流的临界压力为(23.5±9.0)cmH20(1 cmH2O =0.098 kPa),B组为(15.5 ±4.9) cmH2O(P=0.042).术后12个月A组和B组GFR分别为(38.1±7.6) ml/min和(38.6±12.9) ml/min(P ＞0.05).术后2周A组22例和B组17例发生肾积水;随访12个月A组20例和B组14例肾积水消失(P＞0.05).A组和B组分别有1例和4例发生急性肾盂肾炎(P＞0.05),分别有4例和1例发生肾结石(P＞0.05).A组和B组的吻合时间分别为(8.8±3.5) min和(6.7±1.5) min(P =0.037).所有患者均未发生输尿管-新膀胱吻合口尿瘘.结论 与直接吻合术式相比,劈开乳头吻合术式的抗反流效果好,可明显减少原位回肠新膀胱的输尿管反流发生率.劈开乳头吻合术式所用时问稍长于直接吻合术式,两者在狭窄率、肾积水、分侧肾小球滤过率,以及急性肾盂肾炎、结石和尿瘘等并发症方面无明显差异.
