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遗漏诊断文献资料
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病案首页中手术科室对内科疾病诊断遗漏填写分析
目的对我院2010年29,183份例手术病案首页诊断填写审核,以便提高病案首页诊断的完整性.方法对3581例漏填诊断的病案进行统计、分析.结果发现高血压等内科疾病诊断漏填比较严重.结论针对病案首页漏填的问题采取相应措施,减少以后此类问题的出现.
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病案首页遗漏疾病诊断和手术操作填写情况分析
对21所医院2003年收治的住院病人进行全病种检索共176,800例(已完成的16个病种病例除外),进行抽样检查分析.方法 按5%比例要求各医院抽样检索提取病案,以及人工病案摘录卡共8840份,由病案摘录编码质量控制专家组进行检查.结果 238册病案存在疾病诊断和手术操作名称遗漏、导致人工病案摘录卡漏摘,错误率2.69%强;其中疾病诊断遗漏142例错误率为1.6%,手术操作名称遗漏96例错误率为1.09 %.
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病历质量的缺陷与分析
目的 检查、分析病历首页书写缺陷及遗漏诊断的原因,指导临床医护人员提高病历书写质量,为解决漏诊问题提供决策依据. 方法对我院2006年1月～12月出院病历14 237份进行首页检查,对其中3477份出院病历进行遗漏诊断专项检查.结果 14 237份病历首页中自然信息项错填或漏填的发生率为2.28%(325份),医疗信息项书写缺陷发生率为4.38% (623项次),导致错填、漏填的原因是多方面的.被检的3 477份病历中共有62份发生漏诊,发生率1.78%,导致漏诊的原因主要与观念、业务水平、工作态度有关.结论 提高临床医生对病历首页填写的重视程度及对遗漏诊断导致严重后果的高度认识.加强培训,让每位临床医师逐渐了解和掌握国际疾病分类(ICD)的知识,让ICD能够对临床诊断及正确书写有所帮助,提高病历书写质量及医疗质量.
