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病历复印中的常见问题及解决办法
病历是患者就医、住院治疗过程的原始记录,也是医疗服务、疾病诊疗的档案库,在医院信息化管理进程中,其地位和意义越来越重要.特别是随着医疗保健制度的完善,就诊者自我保护和法律意识的提高,要求复印病历的患方越来越多,复印病历已由原来的偶然性变成了常规性.因此,病历复印中存在的一些问题变得突出和明显,如果处理不当,极易引起患方对医院服务的不满意,影响医院的社会声誉.
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应用PDCA循环改进运行病历质控的效果
目的：研究PDCA循环管理模式应用在患者运行病历质量控制上的效果。方法将该院收治的住院患者1000例作为研究对象，随机分为两个组别。对照组患者的病历采用传统管理模式，试验组采用PDCA管理模式。观察两组患者的病历管控效果，评估书写质量。结果试验组患者病历跃90分比例(97.6%)高于对照组(85.2%)，<90分比例(2.4%)低于对照组(14.8%)；患者病历书写的规范性、完整性评分均高于对照组，对比差异具有统计学意义P<0.05。结论对于运行病历质控工作而言，采用PDCA循环管理模式效果显著，能够提高运行病历质量，减少不合格情况，提升书写内涵质量，值得推广应用。
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(副)主任医师在病历质控中的主体作用
为了充分发挥(副)主任医师在病历质控中的主体作用.分析(副)主任医师查房中存在的主要问题,如查房中没有体现出应有的专业水平、未认真审阅下级医师书写的病历记录、忽视亲自向患者告知重要事项、甚至未能履行查房职责.应采取有效措施保证(副)主任医师在病历质控中的主体作用,如制定岗位职责、定期进行查房提出对诊断治疗的意见、审阅修改下级医师书写的病历记录等.从而提高临床诊疗水平与医疗安全.
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利用计算机技术实现电子病案的全过程质量控制
住院病案的质量控制,是实行电子病案的难点问题.我院利用计算机技术实现电子病案质量的全过程控制,使医疗质量终末控制转变为全过程的质量控制,有效地提高医院质控水平.
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环节质控对电子病历质量的影响
目的 探讨电子病历环节质控对病案质量的影响.方法 随机抽取2012年7月到2012年12月终末病案6200份和2013年1月至2013年6月通过网络环节质控电子运行病历6200份,并追踪经环节质控后的终末病历质量.按照卫生部制定的《病历书写基本规范》对终末病案进行检查评估,针对病案质量、实时性缺陷、书写缺陷等数据进行统计分析.结果 2013年1月-6月较2012年7月-12月病案甲级率升高4.46％(P＜0.01),乙级率下降4.43％(P＜0.01),丙级率由0.03％降为0％;实时性缺陷率明显下降,书写缺陷较前下降.结论 电子病历环节质控减少病历缺陷的发生,有效提高终末病案质量.
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中医药类临床专业研究生教学病历改革的探讨与实践
为了适应发展的需要,笔者所在医学院进行教学病历改革,通过建立教学病历管理制度、实施教学病历质控、制定教学病历评分标准等改革措施,取得了阶段性的成果.病历反映病人的发病,病情演变、转归和诊疗等情况,是正确诊断和治疗的重要依据[1].病历书写能力是医学生必备的基本功之一,是衡量医学生培养质量的主要指标.为了强化学生病历书写技能的培养,提高学生临床思维能力,保证临床实习和临床轮训的质量,适应医疗体制改革带来医疗市场的变化,适应医院信息化的发展,我院进行教学病历的改革,有效地发挥教学病历的功能,锻炼研究生的临床思维.
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研究生临床教学病历改革的探讨与实践
病历反映病人的发病、病情演变、转归和诊疗等情况,是正确诊断和治疗的重要依据[1].病历书写能力是医学生必备的基本功之一,也是衡量医学生培养质量的主要指标之一.
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大型医疗集团门诊电子病历系统的探讨
伴随着我国医改工作的不断深入,如何提升门诊患者的就医体验,提高门诊医生的诊疗效率,是浙江省台州医院目前门诊信息化的当务之急.随着门诊信息系统的广泛应用和不断完善,如何进一步促进医院数字化建设,优化服务流程,提高服务质量和服务效率,提升患者的就医体验,为此浙江省台州医院独自研发了门诊电子病历系统,成功实现电子病历系统与医院信息系统、医学图像档案管理和通信系统、检验信息系统、住院病历系统等相关系统的集成,为实现区域化门诊诊疗信息共享打下了坚实的基础.
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1709份眼科病历缺陷统计分析
目的 通过对眼科病历书写缺陷的统计,分析存在缺陷的原因,从而找出对策,提高病历书写质量.方法 按照<山西省病历书写规范>(以下简称<规范>)要求,逐份进行病历质控,将质控缺陷进行统计、分析.结果 1709份眼科病历的反馈率由43.91%下降到22.49%,平均每份缺陷病历中的缺陷由4.11处降至1.76处.结论 病历反馈率逐年下降,缺陷频次逐年减少,病历质量与医疗质量不断提高.
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完善病历质控体系加强病历质量管理
病历质控工作的核心在于如何保持病历质量管理的压力以及临床各科室的参与和重视.进一步完善病历质控体系,促进医疗质量提升的可行策略和措施尤为重要.
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对电子病历系统全程质控管理的探讨
电子病历系统给医院的医疗管理和医生的病历书写带来了便捷,但也带来了病历质量控制方面的难题.从"事先"、"环节"、"事后"三个方面对电子病历系统质控管理的方法和对策,是病历全程质控管理的有效保障.
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信息化助力医疗质量管理
医疗质量管理是医疗管理的核心,病历是医院医疗信息的重要组成之一,而病历书写在一定程度上反映了医院的医疗质量.济宁医学院附属医院为了不断改善医疗质量,与专业软件公司合作开发了医疗质量查核系统,加强医疗质量环节控制,统一病历质控标准,建立医疗质量三级质控管理体系.医院的病历质控工作的质量和效率有了较大地提高,促进了医疗质量管理水平提升.
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电子病历中复合元素实现方法研究
目的：探讨结构化电子病历复合元素概念，研究复合元素实现方法及意义。方法：通过提纲录入式和引导输入式两种方式，分别在结构化电子病历模板和医学专用输入引擎系统中实现复合元素录入。结果：复合元素为结构化电子病历逻辑质控提供了新思路，医学专用输入引擎系统为实现复合元素开辟了新途径。结论：复合元素对于完善结构化电子病历标准规范、实现数据交换与共享、开展数据挖掘与分析、加强病历质量控制等具有重要意义。
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基于人工智能的病历质控系统研究
目的:探索以人工智能技术为核心的病历质控问题.方法:应用先进的自然语言处理技术、机器学习技术等基于人工智能算法开发的各类模型,将其应用在病历质控中的形式质控、内涵质控.结果:系统以人工智能技术为核心,通过对病历语义的理解及诊疗路径的评估,查找缺陷内容,标识原因,实现了对临床病历全方位质量把控与评审.结论:人工智能技术可以更方便高效地进行病历质控,从而提升医疗质量及数据价值,节省医疗成本.
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提高疾病诊断及其编码的准确性对病案质控工作的促进
在医院的病案质控工作中，疾病分类是其中的一个很重要的环节，其技术性强，专业要求较高，国际上通常根据疾病的某些特征，按照规则将疾病分门别类，并用编码的方式加以区别，疾病分类同时也是医疗统计以及其他医教临床等信息交流、共享的基础，所以，提高疾病诊断以及编码的准确性对提高医疗质量和病案管理质量具有重要意义。
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自反馈式管理系统的实现与应用?
自反馈式管理是医院信息化平台不断完善和发展的产物，自反馈式管理系统让责任人与系统之间实现直接交换，提高交换效率，降低管理者成本。管理者负责制定管理规则，并置入信息化平台中。基于自反馈式管理系统，医院发展形成螺旋式上升趋势。
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如何做好“病历质控”
病历客观、真实、全面地反映了对患者病情的掌握、评估、健康指导、治疗、护理措施及病情观察的动态过程,是临床教学、科研和医院信息管理不可缺少的资料,具有合法性、科学性、时效性和实用性,它体现着医院医疗质量,管理水平和医疗人员的素质.它不仅是衡量临床工作质量的重要指标,也是衡量医院医疗质量的重要依据,是维护护患双方在护理活动中合法权益的法律文件.
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教学医院病历质量常态化管理举措
病历质量等于医疗质量三级结构中的终末质量部分,病历质量的良莠直接折射医疗质量的基础质量及环节质量,是等级医院评审的核心内容及难题之一,也是常规医疗质量控制管理的难点.因此加强病历质控常态化新机制的创立,是解决医疗质量持续改进的关键所在.
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某医院三年病历复印内容分析
目的 通过病历复印内容的分析指导病历完成人员及质控人员有重点地进行病历的书写及质量控制.方法 采用Excel软件计算率、构成.结果 我院病案复印的目的以工伤鉴定、公安局司法取证及保险理赔为主;复印病案集中在外科系统特别是手外科;复印内容主要是出、入院记录、医学影像、手术记录.结论 医院要重视外科尤其是手外科病历的质量控制;对工伤、有法律纠纷、医疗保险病人的病历书写、影像检查、手术记录要重点监控.
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恶性肿瘤规范化诊疗质控结果分析
目的 了解恶性肿瘤规范化诊疗存在问题,并提出改进措施.方法 对282份恶性肿瘤患者的住院病历进行质控检查.结果282份病历中,有129份病历存在诊断不规范问题,占45.75％;有9份诊断依据不充分,占3.19％;有142份治疗不规范,占50.36％.临床医师专业知识掌握不全面,三级医师查房制度落实不到位,首诊医师随意选择治疗方案,是造成恶性肿瘤诊疗不规范的原因.结论 应加强医师学习与考核力度,严格执行三级医师查房制度,严格落实专科专治与多学科协作制度.
